kankerpijn

Pijn is een van de meest voorkomende symptomen bij kankerpatiënten en heeft een negatieve invloed op de functionele status en levenskwaliteit van de patiënten vaak. Het doel van de volgende samenvatting is evidence-based, up-to-date en praktische informatie over de behandeling van kanker pijn te bieden.

Effectieve pijnbestrijding kan in het algemeen worden bereikt door aandacht te besteden aan de volgende stappen: [1]

De Internationale Vereniging voor de Studie van Pijn definieert pijn als “een onaangename sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met werkelijke of mogelijke weefselschade of in termen van dergelijke schade beschreven.” [3] De pijn wordt vaak ervaren door kankerpatiënten. Zijn goede beoordeling vereist het meten van pijnintensiteit van de impact van de pijn op de psychologische, sociale, spirituele en existentiële domeinen patiënten te verduidelijken en tot vaststelling van therapietrouw en het reactievermogen.

Een gebruikelijke benadering van pijnbestrijding gebruikt de World Health Organization (WHO) pijnverlichting ladder, die pijnintensiteit categoriseert afhankelijk van de ernst en beveelt analgetische middelen op basis van hun sterkte. [4] pijnintensiteit wordt vaak beoordeeld met behulp van een numerieke beoordelingsschaal (NRS ) van 0 tot 10. op deze schaal, 0 staat voor geen pijn, 1 tot 3 geeft milde pijn, 4-6 geeft matige pijn en 7-10 geeft ernstige pijn. [5]

Stap 1 van de WHO pijn ladder behandelt milde pijn. Patiënten in deze categorie ontvangen niet-opioïde analgetica, zoals acetaminofen, niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen of adjuvans analgeticum, indien nodig. Stap 2 behandelt patiënten experieng milde tot matige pijn die al het nemen van een niet-opioïde analgetica, met of zonder een adjuvans pijnstiller, maar die nog steeds experieng slechte analgesie. Stap 2 omvatten tramadol en paracetamol producten die hydrocodon, oxycodon en codeïne. Stap 3 behandelt matige tot ernstige pijn met sterke pijnstillers. Stap 3 opioïden omvatten morfine, hydromorfon, fentanyl, levorfanol, methadon, oxymorfon, oxycodon en. Een open-label gerandomiseerde trial van een lage dosis morfine versus zwakke opioïden de behandeling van matige pijn bij kanker suggereert dat het aanvaardbaar is om zwakke opioïden te omzeilen en direct naar sterke opioïden (stap 3 agents) voor patiënten met matige kankerpijn, als patiënten willekeurig toegewezen de lage dosis morfine arm had frequentere en grotere vermindering van pijnintensiteit met dezelfde goede verdraagbaarheid en minder effect. [6]

Bekendheid met opioïde farmacokinetiek, equianalgetische doseren, en de bijwerkingen is noodzakelijk voor een veilig en effectief gebruik. Het juiste gebruik van adjuvant farmacologische en niet-farmacologische interventies is nodig om pijnbestrijding te optimaliseren.

Pijn komt in 20% tot 50% van de patiënten met kanker. [7] Ongeveer 80% van patiënten met gevorderd stadium kanker matige tot ernstige pijn. [8] Een meta-analyse kijken samengevoegde gegevens van 52 studies bleek dat meer dan de helft van de patiënten had pijn. [9] Jongere patiënten hebben meer kans om te ervaren pijn bij kanker en pijn fakkels dan oudere patiënten. [10]

Kankerpatiënten hebben vaak meerdere plaatsen pijn. [11] Patiënten gewaardeerd pijn 4-6 (ernstig) op de NRS, met exacerbaties beoordeeld als hoog als 7.

In een onderzoek waarin de kenmerken van de patiënten (N = 100) met gevorderde kanker presenteren aan een palliatieve dienst vond de primaire tumor als de voornaamste oorzaak van de pijn in 68% van de patiënten. [11] Het meest pijn somatische en pijn was waarschijnlijk continue als intermitterend zijn.

Pijn kan worden veroorzaakt door kankertherapieën, waaronder chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, doelgerichte therapie, verzorging therapieën en / of diagnostische procedures. Een systematische review van de literatuur geïdentificeerde meldingen van pijn optreedt in 59% van de patiënten die kanker behandeling en in 33% van de patiënten na curatieve behandelingen. [12] Pijn niet gerelateerd aan kanker is relatief vaak voor bij patiënten met kanker, die zich in 16% van de patiënten in één studie. [11]

De infusie van de intraveneuze chemotherapie veroorzaakt vier pijnsyndromen. Veneuze spasmen, chemische flebitis, blaartrekkend extravasatie en-anthracycline bijbehorende flare [13-15] Veneuze spasme wordt behandeld door het aanbrengen van een warm kompres of afname van de infusiesnelheid. Chemische flebitis kunnen voortvloeien uit chemotherapie of nonchemotherapy infusies zoals kaliumchloride en hyperosmolaire oplossingen. [14] vesicant extravasatie kan intense pijn gevolgd door desquamatie en zweervorming. [13] Doxorubicine kan in het veneuze flare reactie, die lokale urticaria omvat pijn of stekend. [15] Sommige chemotherapeutische middelen zoals vinorelbine kan pijn op de tumorplaats veroorzaakt. [16]

Ernstige mucositis komt vaak als gevolg van myeloablatieve chemotherapie en standaard intensieve therapie. [17] Cytotoxische geneesmiddelen geassocieerd met mucositis cytarabine, doxorubicine, etoposide, 5-fluoruracil en methotrexaat. Epidermale groeifactor receptor (EGFR) remmers multitargeted tyrosinekinaseremmers en zoogdieren doel van rapamycine-remmers ook mucositis veroorzaken. [18, 19] Risicofactoren voor mucositis omvatten reeds bestaande orale pathologie, slechte mondhygiëne en jongere leeftijd. [17]

Paclitaxel genereert een syndroom van diffuse arthralgie en myalgie in 10% tot 20% van de patiënten. [20] Diffuse pijn in gewrichten en spieren lijkt 1-2 dagen na infusie en duurt een mediaan van 4-5 dagen. Pijn ontstaat in de rug, heupen, schouders, dijen, benen en voeten. Gewicht dragen, wandelen, of tactiele contact verergert de pijn. Steroïden kan de neiging tot spierpijn en arthralgias ontwikkelen te verminderen. Onder hormonale therapieën, aromatase remmers veroorzaken musculoskeletale symptomen, osteoporotische fracturen, arthralgie en myalgie. [21]

EGFR-remmers veroorzaken dermatitis met daaruit voortvloeiende pijn. [22] Acute herpetische neuralgie optreedt met een significant verhoogd idence bij patiënten met kanker, vooral die met hematologische malignaes en degenen die immunosuppressieve therapie. [23] De pijn verdwijnt meestal binnen 2 maanden, maar kan blijven bestaan ​​en worden postherpetische neuralgie. De palmoplantaire erythrodysesthesie syndroom wordt waargenomen in associatie met continu toegediend 5-fluorouracil, capecitabine, [24] liposomaal doxorubicine, [25] en paclitaxel. [26] Gerichte middelen zoals sorafenib en sunitinib worden ook geassocieerd met de hand-voet-like syndroom. [27] patiënten ontwikkelen tintelingen of een branderig gevoel in hun handpalmen en voetzolen, gevolgd door een erythemateuze uitslag. Beheer vereist vaak staken therapie of verlaging van de dosis behandeling.

Ondersteunende zorg therapieën kan pijn, zoals getypeerd door bisfosfonaat-geassocieerde osteonecrose van de kaak. [28] Het gebruik van corticosteroïden is ook geassocieerd met de ontwikkeling van avasculaire necrose. [29]

Straling veroorzaakt verschillende pijn syndromen, waaronder mucositis, slijmvliesontsteking in gebieden die bestralingstherapie, pijn fakkels, en straling dermatitis. Patiënten kunnen pijn ondervinden van brachytherapie en vanuit het positioneren tijdens de behandeling (dat wil zeggen, plaatsing op een bestralingsbehandeling tabel). [30]

pijn kanker wordt geassocieerd met een verhoogde emotionele nood. Zowel de duur van de pijn en de ernst van de pijn correleren met het risico op het ontwikkelen van een depressie. Kankerpatiënten worden uitgeschakeld een gemiddelde van 12 tot 20 dagen per maand, met 28% tot 55% niet in staat om te werken als gevolg van hun kanker. [31] Cancer overlevenden leed ondervinden bij hun pijn onverwacht aanhoudt na voltooiing van kankerbehandelingen. [32] overlevenden ook het verlies van de steun ondervinden van hun vorige gezondheidszorg team zoals oncologen overgang hun zorg naar primaire zorgverstrekkers.

In één studie, tussen 20% en 50% van de kankerpatiënten nog steeds pijn en functionele beperkingen jaar na de behandeling ervaren. [33] Onbehandelde pijn leidt verzoeken om hulp bij zelfdoding. [34] Onbehandelde pijn leidt tot onnodige ziekenhuisopnames en bezoeken naar spoeddiensten. [35]

Het concept van de totale pijn vangt haar multidimensionale karakter door expliciet met inbegrip van de fysieke, psychologische, sociale en spirituele componenten van de pijn. [1-4] De directe gevolgen voor de clinicus zijn severalfold

Pijn geclassificeerd op basis van de onderliggende pathofysiologische mechanismen, de duur of de beschrijving van herkenbare syndromen geassocieerd met pijn. [7] De drie mechanismen verantwoordelijk voor de pathofysiologie van pijn nociceptieve, neuropathische en psychogene.

Nociceptieve pijn, die somatisch of visceraal aard kan zijn, is afkomstig van een chemische, mechanische of thermische verwonding aan weefsel die pijnreceptoren dat een signaal naar het centrale zenuwstelsel (CNS) bevordert, waardoor de perceptie van pijn. Pijnreceptoren worden in somatische (bijvoorbeeld huid, bot) en viscerale weefsels. Het bedrag van viscerale sensorische innervatie en de verspreiding van viscerale pijn signalen in de hersenen verklaren de moeilijkheden ervaren door patiënten in het beschrijven of het lokaliseren van viscerale pijn in vergelijking met somatische pijn. Een specifiek type viscerale pijn referred pain, wat verklaard wordt door het vermengen van zenuwvezels van somatische en viscerale nociceptoren ter hoogte van het ruggenmerg. De patiënten ten onrechte interpreteren de pijn als afkomstig van de geïnnerveerde somatische weefsel. Viscerale pijn kan gepaard gaan met autonome symptomen zoals zweten, bleekheid, of bradycardie. Somatische pijn makkelijker gelokaliseerd.

Neuropathische pijn is pijn veroorzaakt door schade aan het perifere zenuwstelsel of het centrale zenuwstelsel (ruggenmerg of hersenen). Oorzaken van neuropathische pijn die bijzonder relevant kanker omvatten chemotherapie (bijvoorbeeld vinca alkaloïden), infiltratie van de zenuwwortels door tumor of beschadiging van zenuwwortels (radiculopathie) of groepen zenuwwortels (plexopathie) door tumormassa’s of behandelingscomplicaties ( bv, straling plexopathie). [8] De pijn kan worden opgeroepen door stimuli of spontane. Patiënten die pijn uit nonnoxious stimuli worden geclassificeerd als allodynia. Hyperalgesie bijbetekenis verhoogde sensaties van pijn niet in verhouding tot wat gewoonlijk ervaren.

Emotioneel leed kan ook bijdragen aan de pijnervaring. De meeste patiënten met kanker en pijn niet somatoforme stoornis. Indien pijnklachten onevenredig de onderliggende pijnprikkel te zijn, is het belangrijk te evalueren psychologische en existentiële nood bijdragen aan de pijnklacht, chemische coping en drugsmisbruik.

Pijn wordt vaak geclassificeerd als acute of chronische of door de manier waarop hij de tijd varieert met termen als doorbraak, persistent, of idental. Acute pijn wordt meestal veroorzaakt door weefselschade, begint plotseling met het letsel, en vermindert na verloop van tijd met weefsel genezing. Er is geen bepaalde lengte, maar in het algemeen acute pijn verdwijnt binnen 3-6 maanden. [9] De behandeling van acute pijn is gericht op het blokkeren nociceptieve paden terwijl het weefsel geneest.

Chronische pijn blijft gewoonlijk ook na de verwonding is genezen, hoewel patiënten met chronische gewrichtsaandoening, bijvoorbeeld, kunnen de lopende weefselschade en daarom ervaren chronische pijn. Pijn chronisch als het langer dan 1 maand na de genezing van precipiterende laesies blijft of wordt terugkerende loop van maanden of resultaten van laesies waarschijnlijk regressie of genezen. [9] De overgang van acute chronische pijn kan worden opgevat als een reeks relatief discrete veranderingen in het CNS, [9], maar er zijn ook duidelijk gedrags verstorende factoren bij het ontstaan ​​van chronische pijn. Chronische pijn omvat de activatie van secundaire mechanismen zoals de sensibilisering van tweede orde neuronen door opregulatie van N-methyl-D-asparaginezuur kanalen en verandering in microglia cytoarchitecture. Chronische pijn, met zijn meerdere factoren voor bestendiging, profiteert vaak vanuit een multidisciplinaire benadering van de behandeling.

In de zorg voor patiënten met pijn, doorbraakpijn wordt onderscheiden van de achtergrond pijn. [10, 11] Doorbraak pijn is een tijdelijke verhoging of flare van de pijn in de setting van een relatief goed gecontroleerde acute of chronische pijn. [12] Ident pijn is een soort van doorbraakpijn met betrekking tot bepaalde vaak omschreven activiteiten of factoren, zoals beweging toenemende wervellichaam pijn van metastatische ziekte. Het is vaak moeilijk om dergelijke pijn effectief te behandelen vanwege de episodische aard. [13] In een studie, 75% van de patiënten doorbraakpijn 30% van deze pijn is idental, 26% was nonidental, werd 16% veroorzaakt door end-of -dose mislukking, en de rest had gemengd etiologies. [14]

Effectieve pijn behandeling begint met screening bij elk bezoek en een grondige evaluatie als de pijn aanwezig is. De patiënt zelf-verslag is de kwaliteit van de zorg voor de evaluatie van de pijn. [1]

Veel instrumenten ontwikkeld om de intensiteit van pijn kwantificeren. De meest gebruikte tools omvatten de numerieke rating scale (0-10: 0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn) de categorische schaal (geen, mild, matig, ernstig) en de visuele analoge schaal (0-100 mm: 0 mm = geen pijn, 100 mm = ergst denkbare pijn). Multidimensionele pijn evaluatie-instrumenten zoals de McGill Pain Questionnaire, de Brief Pain Inventory, [2] en de PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System-Pain Interference) [3] zijn ontwikkeld om de pijn te evalueren en de interferentie met de dagelijkse functies. Hoewel deze instrumenten van belang, zoveel mogelijk kunnen worden toegepast in het onderzoek omgeving, vanwege hun complexiteit en aanzienlijke tijd eisen.

assessment pijn instrumenten zijn ontwikkeld voor speciale patiëntengroepen, zoals kinderen en mensen met cognitieve stoornissen (zie het hoofdstuk Speciale overwegingen van deze samenvatting voor meer informatie).

Pijnintensiteit kan worden beoordeeld op verschillende tijdsintervallen, zoals “nu”, “laatste 24 uur,” of “week”. Naast de gemiddelde pijnintensiteit kan de ergste of laagste intensiteit worden beoordeeld. Evaluatie van de pijnintensiteit bij elk bezoek zou toestaan ​​clinici om te letten op veranderingen en de respons op de behandeling. pijnintensiteit schalen kunnen ook worden gebruikt om een ​​gepersonaliseerde pijn doel ontwikkelen. [4]

Het niet om pijn te beoordelen adequaat leidt tot onderbehandeling. Assessment omvat zowel de arts en de patiënt observatie verslag. Het doel van de initiële pijn assessment is om de pathofysiologie van de pijn te karakteriseren en de intensiteit van de pijn en de impact ervan op het vermogen van de patiënt om te functioneren. Het is belangrijk te erkennen dat psychosociale problemen kan zowel verergeren of verlichten de ervaring van pijn. [5] Deze psychosociale problemen kunnen niet eenvoudig worden behandeld door middel van farmacologische benaderingen daarom is het essentieel dat artsen deze opnemen in eerste en volgende onderzoeken van patiënten met pijn zorgen voor verwijzingen naar de nodige middelen behandeling. Bovendien kunnen verschillende culturele onderdelen nodig hebt in een multidimensionale evaluatie van pijn, met inbegrip van hoe de cultuur van invloed op de pijnbeleving, pijn communicatie en provider reactie op pijn expressie te worden opgenomen [6-9].

Het identificeren van de oorzaak van de pijn is belangrijk voor het beheer. Artsen de behandeling van patiënten met kanker moeten de voorkomende vorm van kanker pijn syndromen herkennen. (Zie de Benadering van Somatic Pain, Benadering van viscerale pijn, en aanpak van neuropathische pijn delen van deze samenvatting)

Effectieve pijnbestrijding vereist nauwkeurige controle van de respons van de patiënt na de behandeling wordt gestart. In een recensie van de 1612 patiënten doorverwezen naar een ambulante palliatieve zorg centrum, meer dan de helft van de patiënten met matige tot ernstige pijn deed pijn (een daling van 2 van de 10 punten of 30% daling op de pijnschaal) na de niet tonen eerste palliatieve zorgadvisering. [10] Bovendien is een derde van de patiënten met milde tot matige pijn gevorderd tot ernstige pijn door hun initiële opvolgingsbezoek. De studie ook de baseline intensiteit van de pijn, vermoeidheid en Edmonton Symptom Assessment System symptoom lasten als factoren voorspellen respons. [10]

Idealiter uitgebreide pijnbeoordeling omvat een discussie over doelen en verwachtingen voor pijn van de patiënt. Dit gesprek kan leiden tot een vruchtbare discussie over balang pijn niveaus en andere patiënt doelen, zoals mentale alertheid. Uitgebreide pijnbeoordeling bevat ook pijn geschiedenis, pijnintensiteit, de kwaliteit van de pijn, en de locatie van de pijn. Voor elke pijn locatie, wordt het patroon van de pijn straling beoordeeld. Ook belangrijk is aanbieder bewust te maken van de huidige pijnbestrijding behandelplan van de patiënt en hoe de patiënt heeft gereageerd op de behandeling dit omvat hoe adequaat de huidige behandelplan richt zich op elke doorbraak of episodische pijn. Een volledige evaluatie beoordeelt ook eerder een poging de pijn therapieën en de redenen voor het stopzetten andere bijbehorende symptomen zoals slaapproblemen, vermoeidheid, depressie, angst en functionele beperkingen en alle relevante laboratoriumgegevens en diagnostische beeldvorming. Een gerichte lichamelijk onderzoek omvat klinische observatie van gedrag pijn, pijn locatie en functionele beperkingen.

Psychosociale en existentiële factoren die van invloed kan de pijn worden ook beoordeeld en waar nodig worden behandeld. Depressie en angst kunnen een grote invloed hebben op de pijn ervaring. Over vele verschillende soorten pijn, heeft het onderzoek het belang van overweegt gevoel van self-efficacy over hun pijn van een patiënt getoond. Low self-efficacy, of zich richten op alleen farmacologische oplossingen, is waarschijnlijk het gebruik van pijnstillers te verhogen [11, 12] Bovendien kunnen patiënten die herhaaldelijk catastroferen pijn (bv patiënt meldt pijn hoger dan 10 op een 10-puntsschaal) hebben meer kans op een hogere doses dan zijn patiënten die niet catastroferen nodig. Catastroferen wordt sterk geassocieerd met een lage self-efficacy en de afhankelijkheid van chemische coping-strategieën. [13-17] Ook de impact van pijn op het leven en de daarmee samenhangende factoren van het individu die verergeren of verlichten van pijn kan zien hoe psychosociale problemen van invloed zijn op de pijn van de patiënt levels.

Een pijnbeoordeling bevat een overzicht van elke patiënt en de familie geschiedenis van het middelengebruik en de mate van chemische coping-strategieën van de patiënt voor en na de diagnose kanker. De omvang van de chemische coping-strategieën, met inbegrip van een beroep op juridische stoffen (zoals nicotine, alcohol en slaapmiddelen), kan een geschiedenis van afhankelijkheid te geven over chemische stoffen om nood te verlichten. Het kan ook de clinicus informeren over nicotine de patiënt, die van invloed kunnen hoe bepaalde opioïden kan verschillend worden gemetaboliseerd en de hoeveelheid opioïden nodig pijnbestrijding te bereiken. [18] Een externe geschiedenis van verslaving nog invloed op de huidige pijnniveaus en analgetische voorschriften. gebruik Remote stof kan gevolgen op lange termijn hebben voor de gevoeligheid voor pijn, zelfs als de patiënt heeft een geschiedenis van langdurige onthouding van het gebruik van opiaten. [19] Samen, persoonlijke en familiale middelengebruik kan een risicobeoordeling voor mogelijk misbruik van geneesmiddelen te informeren, potentiële pijnstillende eisen, en het misbruik van voorschriften.

Een aantal van de pijn-gerelateerde factoren en patiëntgebonden factoren voorspellen respons op de behandeling van pijn. In het bijzonder, een hoge intensiteit van de pijn basislijn, neuropathische pijn, en ident pijn zijn vaak moeilijker te beheren. [20] Bovendien, een aantal kenmerken van de patiënt, zoals een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van illegaal drugsgebruik, alcoholisme, [21, 22] roken, [23-25] somatisatie, [26] psychische problemen zoals depressie of angst, [27] en cognitieve dysfunctie [28-30] worden geassocieerd met een hogere pijn expressie, hogere opioïde doses en langere tijd tot pijnbestrijding te bereiken.

Op basis van deze voorspellers zijn diverse risicoscores ontwikkeld om artsen in de klinische praktijk, zoals Edmonton classificatiesysteem voor kankerpijn (ECS-CP) [20, 31] en kankerpijn Prognostische Scale (CPPS) staan. [32]

Voorspellende factoren kunnen helpen kanker pijnbestrijding personaliseren. Vooral voor patiënten met een slechte prognose pijn, kunnen artsen overwegen de bespreking van realistische doelen voor het verlichten van pijn, met de nadruk op de functie en het gebruik van multimodaliteit interventies. Herhaalde of frequente escalatie van pijnstillende doses zonder verbetering van de pijn kan clinici leiden tot een alternatieve aanpak om pijn te overwegen.

Self-rapport wordt geaccepteerd als de gouden standaard van pijnbeoordeling echter voor bepaalde kwetsbare bevolkingsgroepen, zoals kinderen, mensen met leermoeilijkheden, en degenen die cognitief zijn aangetast, zelfrapportage misschien niet haalbaar of betrouwbaar zijn.

Terwijl de volwassenen en kinderen ouder dan 7 jaar effectief gebruik kunnen maken van de numerieke rating scale, kunnen jonge kinderen en mensen met cognitieve stoornissen baat hebben bij het gebruik van een picturale schaal zoals de Faces Pain Scale. [34] (Zie het overzicht op Pediatric Ondersteunende Care)

Cognitieve stoornissen kan iemands vermogen om pijn te beschrijven belemmeren, herinneren pijn evenementen of begrijpen van de instrumenten die worden gebruikt om pijn te beoordelen, leidt deze patiënten om meer of minder analgesie te ontvangen. [35-37] De American Society for Pain Management Nursing heeft een functie ontwikkeld verklaring op straffe beoordeling in de non-verbale patiënt die klinische aanbevelingen bevat. [38] pijn beoordeling kan worden geëvalueerd via directe observatie, familie / verzorger verslag, en de evaluatie van de respons op pijnbestrijding interventies. Voor patiënten met gevorderde dementie, hebben gereedschappen met een beroep op professionele zorgverlener evaluatie van de pijn door de observatie van de patiënt gedrag ontwikkeld. [39-41] Hoewel de validiteit en betrouwbaarheid van deze tools zijn ondervraagd, de gereedschappen zijn vaak aanbevolen voor patiënten met gevorderde dementie die niet kunnen rapporteren pijn en in combinatie met zelf-verslag van andere cognitieve verminderde groepen, als middel om pijnbeoordeling verbeteren en undertreatment van pijn te vermijden.

Cognitieve stoornissen reikt dan patiënten met een diagnose van dementie, zoals die welke met hersentumoren en delirium, die voorkomende complicaties van gevorderde kanker. Bij deze patiënten, de Faces pijnschaal [42] en gekleurde analoge schaal [43] en verticale in plaats van horizontale oriëntatie van de schalen kan de voorkeur de numerieke beoordelingsschalen zijn. [44]

Cultuur speelt ook een rol bij de patiënt ervaren pijn en het rapporteren van pijn. Bijvoorbeeld, onder sommige Aziatische culturen, patiënten niet geneigd zijn om pijn te melden. [6] klaagde over pijn kan als een teken van zwakte worden opgevat. Particulieren kunnen de pijn van familieleden verbergen om te belasten de familie. Voor sommige patiënten kan de pijn spirituele waarde hebben, waardoor ze pijn in plaats van saaie de ervaring met medicatie te aanvaarden. [45] Zo is het begrijpen van geestelijke en culturele achtergrond van een individuele patiënt, zonder het maken van veronderstellingen is van belang bij het naderen van de pijn assessment.

In een cross-sectionele studie, de kanker pijn ervaring van de blanke patiënten was individueel en onafhankelijk, terwijl dat van allochtone patiënten werd een familie-georiënteerd. Minderheid patiënten kregen steun van hun families tijdens de behandeling van kanker, en ze vochten kanker voor hun gezinnen. De families werden nauw betrokken bij hun besluitvorming in verband met de behandeling van kanker en pijnbestrijding. [7]

Andere studies geven aan dat Aziatische patiënten een grotere obstakels voor pijnbestrijding en fatalisme dan doen Western patiënten vertonen. [8, 9]

Vaak wordt gestart wanneer een individu heeft milde pijn, paracetamol en NSAID’s zijn nuttig in het beheer van matige en ernstige pijn als aanvullende middelen voor opioïden. Geen enkele NSAID de voorkeur boven anderen, en ze zijn allemaal beter dan placebo voor analgesie. [1] Zoals opioïde adjuncten, paracetamol en NSAID’s hebben aangetoond voordeel zowel in een betere analgesie en in een verminderde gebruik van opioïden. Deze middelen worden gebruikt in combinatie met zorg of misschien vermeden bij patiënten die ouder zijn of nier-, lever- of hartziekte. [1]

Hoewel paracetamol en NSAID leveren analgesie op zichzelf een aantal gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben gemeld dat de toevoeging van beide middelen opioïden pijnbestrijding kan verbeteren en opioïde afname moet bij kankerpatiënten. [2-4] Echter, deze voordelen niet consistent waargenomen in de onderzoeken. [5, 6]

Hoogpotent NSAIDs zoals ketorolac en diclofenac zijn bestudeerd en aangetoond voordeel bij de behandeling van kankerpijn, maar er zijn er geen gegevens met oudere middelen superioriteit van een product over anderen tonen. Prominente bijwerkingen zijn gastrointestinale irritatie, zweervorming en dyspepsie, met andere bijwerkingen van belang zijnde cardiotoxiciteit, nefrotoxiciteit, hepatotoxiciteit en hematologische effecten. [7, 8] cyclooxygenase-2 (COX-2) -specifieke middelen zoals celecoxib kunnen een gunstiger gastrointestinale bijwerkingenprofiel bij geldelijk hoger kosten. [7] Langetermijngegevens veiligheid en werkzaamheid onduidelijk.

Het gebruik van opioïden voor de verlichting van matige tot ernstige kankerpijn noodzakelijk geacht voor de meeste patiënten. [1] Voor matige pijn, zwakke opioïden (bijvoorbeeld codeïne of tramadol) of lagere doseringen van sterke opioïden (bijvoorbeeld morfine, oxycodon, of hydromorfon) worden vaak toegediend en vaak gecombineerd met niet-opioïde analgetica. Voor ernstige pijn, zijn sterke opioïden routinematig gebruikt, hoewel geen agent zich heeft meer voordelen op dan een ander te zijn, morfine wordt vaak beschouwd als de opioïde keuze vanwege provider vertrouwdheid, brede beschikbaarheid en lagere kosten. [1] In een goed ontworpen beoordeling, de meeste mensen met matige tot ernstige pijn bij kanker verkregen aanzienlijke verlichting van de pijn van orale morfine. [11]

Het beheer van acute pijn begint met een directe afgifte formulering opioïde. Zodra pijn is gestabiliseerd, wordt de opioïde verbruik over de afgelopen 24 uur daarna omgezet in een gemodificeerde afgifte of langer werkende opioïde op basis van 24-uurs gebruik opioide de patiënt (gemeten in termen van morfine equivalente dagelijkse dosis [MEDD]) . Gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben aangetoond dat langwerkende opioïden om de 12 uur leveren werkzaamheid vergelijkbaar met die van geregelde kortwerkende opioïden toegediend om de 4 uur. [12, 13] Gebruik van het onmiddellijke afgifte product gedurende behandeling van doorbraakpijn. [1] Tijdens een actieve pijnbestrijding directe afgifte opioïden volgende aan de titratie van langwerkende medicatie. Snelwerkende orale, buccale, sublinguale, transmucosale, rectale, en intranasale producten zijn aanvaardbaar voor de behandeling van doorbraakpijn. Bij mensen geen orale medicatie, een subcutane wijze van levering is zo effectief als de intraveneuze route morfine en hydromorfon.

Rapid-onset opioïden ontwikkeld snel analgesie zonder een parenterale route. Fentanyl, een synthetisch opioïde 50 tot 100 maal krachtiger dan morfine, is beschikbaar in een verscheidenheid aan overdrachtsmethoden aanvullende beleidsopties doorbraakpijn bieden. [25] Naast snelle werking, deze producten voorkomen first-pass levermetabolisme en intestinale vertering.

Alle snelwerkende fentanyl producten zijn bestemd voor gebruik bij patiënten die al tolerant te opioïden en zijn niet ingewijd in de opioïde naïef. Echter, geen zijn bio-equivalent aan anderen, waardoor dosering uitwisseling ingewikkeld en vereisen dosistitratie van elk product afzonderlijk, ongeacht voorafgaande doses fentanyl ander product. De titratie schema is uniek voor elk product en is het essentieel dat productinformatie individueel beoordeeld wanneer elk product wordt gebruikt. Het risico van verslaving met deze snelle-onset agenten is niet opgehelderd. In de Verenigde Staten, het voorschrijven van deze middelen vereist inschrijving in Risk Evaluation and Mitigation Strategies (REMS) programma van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).

Methadon wordt zowel een mu-receptoragonist en een N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptor antagonist kan worden gegeven via meerdere routes (orale, intraveneuze, subcutane en rectaal) een lange halfwaardetijd (13-58 uur) en snelle werking en is goedkoop, waardoor het een aantrekkelijke optie voor kanker pijnbestrijding. Vanwege de NMDA eigenschappen kunnen methadon bijzonder bruikbaar voor de behandeling van door Opioiden geïnduceerde neurotoxiciteit, hyperalgesie en neuropathische pijn, hoewel verdere studies zijn nodig om deze theoretische voordelen te bevestigen. Methadon veiliger voor patiënten met nierfalen en bij voorkeur voor mensen met bekende opioïde allergieën omdat het een synthetisch opioïde. Echter, methadon ook verscheidene verschillende nadelen, waaronder geneesmiddelinteracties, het risico van QT-verlenging en een variabele equianalgetische verhouding, waardoor rotatie moeilijker.

Gezien de complexiteit met betrekking tot methadon toediening, is het belangrijk dat het opioïde worden voorgeschreven door artsen met ervaring die kunnen zorgvuldige controle verschaffen. Verwijzing naar een pijn specialist of een palliatieve zorg team kan worden aangegeven.

Methadon wordt gemetaboliseerd door CYP3A4 en CYP2D6. CYP3A4-inductoren (bijv. Bepaalde anti-epileptica en antiretrovirale middelen) kan mogelijk verminderen de pijnstillende werking. [26] In tegenstelling, substraten / remmers van CYP3A4 kunnen activiteit van methadon te verhogen, met inbegrip van bijwerkingen. Voor artsen, kan de kans op significante geneesmiddelinteracties betekenen dat sommige medicijnen moeten worden vervangen en dat de patiënten behoefte aan extra monitoring. Bovendien omdat methadon een substraat van P-glycoproteïne, medicijnen die de activiteit van deze transporter remmen, zoals verapamil en kinidine, methadon kan biobeschikbaarheid te verhogen.

Methadon wordt geassocieerd met QT-verlenging. Dit risico neemt toe bij patiënten die hoge doses (vooral> 100 mg / dag) of reeds bestaande risicofactoren, waaronder behandeling met sommige antikankermiddelen. Voor patiënten met risicofactoren voor QT-verlenging, is het belangrijk om een ​​baseline elektrocardiogram (ECG) uit te voeren voordat de behandeling met methadon. Een follow-up ECG wordt aanbevolen 2 tot 4 weken na methadon opening als de patiënt risicofactoren heeft gekend, met het optreden van nieuwe risicofactor (en) voor alle patiënten, en als de dosis methadon bereiken 30 tot 40 mg / dag en 100 mg / dag voor patiënten met en zonder risico. [27]

Een groep van onderzoekers gemeld dat de ruilverhouding voor het schakelen van oraal toegediende morfine naar methadon varieerde tussen 2,5 en 14,3, met een grotere potentie als MEDD toegenomen. [28] In een kleine retrospectieve studie, andere onderzoekers vonden dat de equianalgetische ratio voor het overschakelen van methadon orale morfine was 4,7 voor orale methadon en 13,5 voor intraveneuze methadon. [29]

Een systematische review heeft gewezen op drie benaderingen van methadon conversie in de literatuur [30, 31] maar het bewijs was laag, waardoor het moeilijk is om te concluderen welke aanpak superieur was. Snelle titratie van methadon kan leiden tot vertraagde ademhalingsdepressie vanwege zijn lange halfwaardetijd. [32]

Nadelige effecten van opioïden komen vaak voor en kunnen interfereren met het bereiken van adequate pijnbestrijding. Echter, niet alle negatieve effecten van opioïden en andere etiologieën moeten ook worden geëvalueerd. Examples of relevant factors include symptoms from disease progression, comorbid health conditions, drug interactions (including adjuvant analgesics), and clinical conditions such as dehydration or malnutrition.[ 33 ] In general, options for addressing adverse effects associated with opioids include aggressive management of the adverse effects, opioid rotation, or dose reduction. In most instances, definitive recommendations are not possible.

Adverse effects on the CNS may be attributed to opioids’ anticholinergic activity or direct effect on neurons.[ 40, 41 ] Sedation and drowsiness are common but typically transient adverse effects. Patients who have persistent problems may benefit from opioid rotation. Methylphenidate has been proposed as an intervention to reduce opioid-induced sedation.[ 42, 43 ] The effects of opioids on cognitive or psychomotor functioning are not well established. Given the idence of sedation, caution is exercised when an opioid is initiated or when dose escalation is required. There is less evidence, however, that patients on chronic stable doses exhibit cognitive or motor impairment.[ 44 ]

Delirium is associated with opioids but is typically multifactorial in origin.[ 45 ] In one retrospective study, 80% of the delirium cases were not related to opioids.[ 46 ] (Refer to the Delirium section in the summary on Last Days of Life for more information about the management of delirium.)

Opioid-induced respiratory depression may be caused by a blunting of the chemoreceptive response to carbon dioxide and oxygen levels and altered mechanical function of the lung necessary for efficient ventilation and gas exchange.[ 47 ] Opioid-induced respiratory depression may manifest through decreased respiratory rate, hypoxemia, or increases in total exhaled carbon dioxide.[ 48 ] The prevalence of respiratory depression is not known but rarely occurs with proper opioid use and titration.[ 49 – 52 ]

If respiratory depression is thought to be related to opioids (e.g., in conjunction with pinpoint pupils and sedation), naloxone, a nonselective competitive opioid antagonist, may be useful however, careful titration should be considered because it may compromise pain control, and may precipitate withdrawal in opioid-dependent individuals. Because of methadone’s long half-life, naloxone infusion may be required for respiratory depression caused by methadone.

Opioid-induced nausea occurs in up to two-thirds of patients receiving opioids, and half of those patients will experience vomiting.[ 53 ] Opioids cause nausea and vomiting via enhanced vestibular sensitivity, via direct effects on the chemoreceptor trigger zone, and by causing delayed gastric emptying.[ 54 ] Antiemetics may be started up front in patients at risk of developing nausea, or instituted once symptoms occur. Tolerance to opioid-induced nausea and vomiting (OINV) may develop, and symptoms should resolve within 1 week. If symptoms persist despite treatment with antiemetics, opioid rotation can be considered, or other causes of nausea can be investigated.

OINV is treated with many of the same antiemetic drugs that are used for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Although many antiemetic regimens have been proposed for OINV, there is no current standard.[ 54 ] The chemoreceptor trigger zone is stimulated by dopamine, serotonin, and histamine. Metoclopramide may be a particularly attractive option because of its dual antiemetic and prokinetic effects. Other dopamine antagonists such as prochlorperazine, promethazine, and olanzapine have been used to treat OINV. For patients whose nausea worsens with positional changes, a scopolamine patch has been found effective. Serotonin antagonists such as ondansetron may be used however, they could worsen constipation among patients already taking opioids.

Constipation is the most common adverse effect of opioid treatment, occurring in 40% to 95% of patients.[ 55 ] It can develop after a single dose of morphine, and patients generally do not develop tolerance to opioid-induced constipation. Chronic constipation can result in hemorrhoid formation, rectal pain, bowel obstruction, and fecal impaction.

Opioids cause constipation by decreasing peristalsis, which occurs by reducing gastric secretions and relaxing longitudinal muscle contractions, and results in dry, hardened stool.[ 56 ] Constipation is exacerbated by dehydration, inactivity, and comorbid conditions such as spinal cord compression. Patients are encouraged to maintain adequate hydration, fiber intake, and regular exercise, in addition to taking laxatives.

A scheduled stimulant laxative is started with opioid initiation. The addition of a stool softener offers no further benefit.[ 57, 58 ] Laxatives are titrated to a goal of one unforced bowel movement every 1 to 2 days. If constipation persists despite prophylactic measures, then additional assessment of the cause and severity of constipation is performed. After obstruction and impaction are ruled out, other causes of constipation (such as hypercalcemia) are treated.

There is no evidence to recommend one laxative class over another in this setting. Appropriate drugs include bisacodyl, polyethylene glycol, magnesium hydroxide, lactulose, sorbitol, and magnesium citrate. Suppositories are generally avoided in the setting of neutropenia or thrombocytopenia.

Methylnaltrexone and naloxegol are peripherally acting opioid antagonists approved for the treatment of opioid-induced constipation in patients who have had inadequate response to conventional laxative regimens. Laxatives are discontinued before peripherally acting opioid antagonists are initiated. These agents are not used if postoperative ileus or mechanical bowel obstruction is suspected.[ 59, 60 ]

Defined as “the need for increasingly high levels of opioids to maintain pain inhibition after repeated drug exposure,” opioid-induced hyperalgesia (OIH) is a clinical phenomenon that has been differentiated from opioid tolerance in the research literature.[ 37, 61 – 64 ]

The clinical relevance needs to be further studied, and this issue may be underappreciated in clinical practice.

A thorough history and physical are appropriate if OIH is suspected. Changes in pain perception and increasing opioid requirements may be caused by OIH, opioid tolerance, or disease progression. There is no standard recommendation for the diagnosis and treatment of OIH. A trial of incremental opioid dose reductions may lead to an improvement in pain from OIH. However, this may be psychologically distressing to oncology patients who require opioid treatment. Opioid rotation is a strategy frequently employed if opioid tolerance has occurred. Methadone is an ideal opioid to switch to, given its mechanism of action as an opioid receptor agonist and NMDA receptor antagonist. Given the similarities between OIH and neuropathic pain, the addition of an adjunctive medication such as pregabalin has been recommended.[ 37 ]

Opioid endocrinopathy (OE) is the effect of opioids on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the hypothalamic-pituitary-gonadal axis over the long term. Opioids act on opioid receptors in the hypothalamus, decreasing the release of gonadotropin-releasing hormone.[ 65 ] This results in a decreased release of luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone, and finally a reduction of testosterone and estradiol released from the gonads. These effects occur in both men and women.[ 39 ] Patients may present with symptoms of hypogonadism such as decreased libido, erectile dysfunction, amenorrhea or irregular menses, galactorrhea, depression, and hot flashes.

Treatment for OE is not well established. One group of investigators performed a 24-week, open-label pilot study of a testosterone patch in 23 men with opioid-induced androgen deficiency and reported an improvement in androgen deficiency symptoms, sexual function, mood, depression, and hematocrit levels.[ 66 ] There was no change in opioid use. Men and women with OE may be offered hormone replacement therapy after a thorough risk-benefit discussion. Testosterone replacement is contraindicated in men with prostate cancer estrogen replacement therapy may be contraindicated in patients with breast and ovarian cancer and has serious associated health risks.

Opioids have immunomodulatory effects through neuroendocrine mechanisms and by direct effects on opioid receptors on immune cells.[ 67 ] Opioids can alter the development, differentiation, and function of immune cells, causing immunosuppression.[ 38 ] Different opioids cause varying effects on the immune system. In mouse and rat models, methadone is less immunosuppressive than morphine. In contrast, tramadol improves natural killer cell activity. Further research is needed to determine the true clinical significance of opioid-induced immunosuppression, such as the risk of infections.

Opioid rotation or switching may be needed when one of the following occurs:[ 68, 69 ]

The selection of a target opioid depends on the reason for rotation. All strong opioids have similar efficacy and side effect profiles at equianalgesic doses. Because of the lack of predictors for specific opioids, empiric trials are needed to identify the ideal opioid. If opioid-induced neurotoxicity is the reason for switching, it may not matter which opioid is switched to, as long as it is a different agent. Importantly, patient preference, history of opioid use, route of administration, and cost are necessary considerations before the final choice is made.

A study of opioid rotation in the outpatient palliative care setting revealed that approximately one-third of 385 consecutive patients needed an opioid rotation, mostly for uncontrolled pain (83%) and opioid-induced neurotoxicity (12%).[ 70 ] The success rate was 65%, with a median pain improvement of two points out of ten (minimal clinically important difference is one point).[ 71 ]

The barriers to appropriate use of opioids in the treatment of cancer pain include misunderstandings or misapprehensions about opioids by health care providers, patients, and society. One group of investigators surveyed 93 patients with cancer cared for in an academic practice in Australia to understand patient-level barriers to the use of opioids.[ 72 ] One-third of the patients reported high levels of pain that adversely affected activity, mood, sleep, and enjoyment of life. High percentages of patients reported concerns about addiction (76%) or side-effects (67%). In addition, patients expressed concerns that the pain represented disease progression (71%), that they were distracting the doctor (49%), or that they would not be seen as a “good patient” (46%).[ 72 ] Patients with more severe pain were more likely to express concerns about side effects and were less likely to use unconventional approaches to pain control. Results were similar to those of a survey of American patients from the previous decade.[ 73 ]

Physician-perceived barriers to opioid prescribing tend to parallel those of the patient.[ 74 ] Physicians and other health care providers have beliefs about addiction, for example, that inhibit prescribing. In addition, there are significant knowledge deficits that lead to inadequate dosing of opioids and unaddressed side effects.

Other barriers to opioid prescribing and compliance are the costs of abuse and misuse of opioids, which are estimated to be in the tens of billions of dollars and include increased mortality rates.[ 75 ] As a consequence, many states have developed prescription drug monitoring programs, and the FDA requires REMS for certain opioids (such as rapid-onset fentanyl products), which could serve as an additional barrier to opioid prescribing. Other barriers include poor or limited formulary and reimbursement for opioids.

The liver plays a major role in the metabolism and pharmacokinetics of opioids and most drugs. The liver produces enzymes involved in two forms of metabolism: phase 1 metabolism (modification reactions, CYP) and phase 2 metabolism (conjugation reactions, glucuronidation).[ 26 ]

Methadone and fentanyl are unaffected by liver disease and are drugs of choice in patients with hepatic failure.[ 76, 77 ]

Morphine, oxymorphone, and hydromorphone undergo glucuronidation exclusively. CYP2D6 metabolizes codeine, hydrocodone, and oxycodone CYP3A4 and CYP2D6 metabolize methadone and CYP3A4 metabolizes fentanyl.[ 26 ] Hepatic impairment affects both CYP enzymes and glucuronidation processes. Prescribing information recommends caution when prescribing opioids for patients with hepatic impairment.

In cirrhosis, the elimination half-life and peak concentrations of morphine are increased.[ 78 ] Moderate to severe liver disease increases peak levels and the area under the curve (AUC) for both oxycodone and its chief metabolite, noroxycodone.[ 79 ] Peak plasma concentrations and AUC of another active metabolite, oxymorphone, are decreased by 30% and 40%, respectively.[ 79 ]

Although oxymorphone itself does not undergo CYP-mediated metabolism, a portion of the oxycodone dose is metabolized to oxymorphone by CYP2D6. Failure to convert oxycodone to oxymorphone may result in accumulation of oxycodone and noroxycodone, with an associated increase in adverse events. Hepatic disease increases the bioavailability of oxymorphone as liver function worsens.[ 80 ]

Renal insufficiency affects the excretion of morphine, oxycodone, hydromorphone, oxymorphone, and hydrocodone. Methadone and fentanyl are safe to use in patients with renal failure, although there is some evidence that the hepatic extraction of fentanyl is affected by uremia.[ 81 ]

When patients with renal insufficiency receive hydromorphone and morphine, both hydromorphone and morphine metabolites accumulate, with the potential to cause neuro-excitatory adverse effects. Morphine, which has a higher risk of drug and metabolite accumulation, may be used in patients with mild renal failure but requires dosing at less-frequent intervals or at a lower daily dose to provide benefit with adequate safety.[ 79 ] In patients with stage III to stage IV chronic kidney disease (glomerular filtration rate <59 cc/min), morphine may not be desirable.[ 79 ] There are conflicting reports about the safety of hydromorphone in patients with renal failure. One case series suggests adverse effects increasing when hydromorphone is given by continuous infusion to patients with renal failure.[ 82 ] Other series suggest that it is safe to use.[ 83 ] Although renal impairment affects oxycodone more than it does morphine, there is no critical accumulation of an active metabolite that produces adverse events.[ 79 ] Most patients begin opioid therapy after an acute event such as a pain crisis from cancer progression.[ 84 ] Sometimes cancer treatment and its effects will lead to increased opioid use. All patients taking opioids require assessment for risk of abuse or addiction.[ 84 ] Addiction is defined as continued, compulsive use of a drug despite harm. Many other conditions may be misidentified as addiction, and it is important that clinicians distinguish between the two.[ 85 ] These conditions include:[ 86, 87 ] The following aberrant behaviors may suggest addiction or abuse further assessment is required to make the diagnosis Risk factors for opioid abuse include smoking, psychiatric disorders, history of childhood sexual abuse, and personal or family history of substance abuse.[ 85 ] Screening tools help in risk assessment. Common tools include the Opioid Risk Tool (ORT),[ 89 ] the Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain–Revised (SOAPP-R),[ 90 ] and the Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP).[ 86, 91 ] The choice of which tool to use depends on the type of practice. The ORT is short and useful for busy practices.[ 86 ] Risk assessment determines the structure of therapy, which can range from minimal structure to more structure. Highly structured opioid therapy requires approaches such as frequent visits, limiting pills per prescription, use of other specialists, and urine drug testing.[ 85 ] Opioid agreements outline what is expected of the patient, educate about drug storage, and delineate acceptable and unacceptable behavior.[ 92 ] Patients are taught that they must safeguard their medications “like their wallets” to protect against diversion. In addition, state guidelines for chronic opioid use, state prescription monitoring, and the use of pharmacists may reduce the potential for worsening addictive behavior.[ 93 ] Random urine drug testing is used for patients with an inadequate response to opioid therapy and those receiving opioids long term.[ 94 ] A urine drug test demonstrating absence of prescribed opioid can be useful because it suggests either diversion or stockpiling a urine drug test revealing concurrent use of other nonprescribed medications or illicit substances can also be informative. Because many different types of urine drug tests are available, clinicians may want to become familiar with the types and interpretation of tests available locally. A clinician's laboratory can identify the substance in question. Clinicians use urine drug testing differently, with some requiring it at the initiation of therapy, episodically, or at the transition to long-term opioid therapy. Risk assessment helps to determine frequency of urine drug testing.[ 94 ] Pharmacologic deterrence has emerged as another option designed to dissuade misuse and abuse by making it difficult to obtain euphoric effects from opioid use.[ 94 ] Creating barriers to increasing the bioavailability of opioids is one method of pharmacologic deterrence. Approaches have included adding an opioid antagonist to the formulation [ 95 ] or adding niacin to create a bad taste in the mouth if too many pills are taken.[ 96 ] Embedding opioid into a matrix that cannot be obtained by crushing or chemical extraction is another pharmacologic deterrent.[ 97 ] Gabapentin and pregabalin are structurally related to the inhibitory neurotransmitter gamma-aminobutyric acid (GABA) but have no effect on GABA binding. Instead, they bind to the alpha2delta-1 subunit of voltage-gated calcium channels, which may result in decreased neuronal excitability in pain-associated sensory neurons. These drugs have been widely studied in the treatment of neuropathic pain syndromes (refer to the Approach to Neuropathic Pain section of this summary for more information) and as adjunctive agents with opioids. These medications may cause sedation, dizziness, peripheral edema, nausea, ataxia, and dry mouth. Gradual upward titration of gabapentin to a maximum of 3,600 mg per day and pregabalin to 300 mg per day can help with dose-dependent sedation and dizziness. In addition, starting doses of gabapentin may be given at bedtime to assist with tolerating any sedation. Doses of both agents need to be adjusted for patients with renal dysfunction.[ 10, 98 ] The antidepressant medications venlafaxine and duloxetine have demonstrated some efficacy in the treatment of neuropathic pain syndromes. Venlafaxine and duloxetine are serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) originally approved for depression however, both are used off-label for the treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). Both serotonin and norepinephrine have important roles in analgesia. Common dosing for duloxetine ranges from 30 mg to 60 mg per day. Side effects include nausea, headache, fatigue, dry mouth, and constipation.[ 99 ] Duloxetine is avoided in patients with hepatic impairment and severe renal impairment, and it carries an increased risk of bleeding. Venlafaxine inhibits serotonin reuptake more intensely at low doses, and norepinephrine more intensely at higher doses higher doses may be necessary for relief of CIPN.[ 100 ] Venlafaxine can be started at 37.5 mg, with a maximum dose of 225 mg per day. Adverse effects include nausea, vomiting, headache, somnolence, and hypertension at higher doses. These effects decrease with the use of the long-acting formulations. Venlafaxine is used with caution in patients with bipolar disorder or a history of seizures and is dose-adjusted for patients with renal or hepatic insufficiency. If the decision is made to discontinue venlafaxine, a slow tapering course may help to minimize withdrawal symptoms. The TCAs amitriptyline, desipramine, and nortriptyline are used to treat many neuropathic pain syndromes. These drugs enhance pain inhibitory pathways by blocking serotonin and norepinephrine reuptake. TCAs have anticholinergic, antihistaminic, and antiadrenergic effects that result in dry mouth, drowsiness, weight gain, and orthostatic hypotension. Significant drug interactions are a concern, including interactions with anticholinergics, psychoactive medications, class IC antiarrhythmics, and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Because of these adverse effects and drug interactions, TCAs are used with caution in elderly patients, patients with seizure disorders, and those with preexisting cardiac disease. There is a lack of high-quality data demonstrating the efficacy of corticosteroids in treating cancer pain. A systematic review of the literature resulted in four randomized controlled trials and concluded that there is low-grade evidence to suggest corticosteroids have moderate activity in the treatment of cancer pain.[ 101 ] A small but well-designed study showed no benefit to adding corticosteroids to opioid analgesia in the short term (7 days).[ 102 ] Despite the lack of good evidence, corticosteroids are often used in the clinical setting. Corticosteroids (dexamethasone, methylprednisolone, and prednisone) may be used as adjuvant analgesics for cancer pain originating in bone, neuropathy, and malignant intestinal obstruction. Mechanisms of analgesic action include decreased inflammation, decreased peritumoral edema, and modulation of neural activity and plasticity.[ 103 ] Although there is no established corticosteroid dose in this setting, recommendations range from a trial of low-dose therapy such as dexamethasone 1 mg to 2 mg or prednisone 5 mg to 10 mg once or twice daily,[ 104 ] to dexamethasone 10 mg twice daily.[ 105 ] Immediate side effects include hyperglycemia, insomnia, immunosuppression, and psychiatric disorders. Serious long-term effects of myopathy, peptic ulceration, osteoporosis, and Cushing syndrome encourage short-term use. If taken for more than 3 weeks, corticosteroids are tapered upon improvement in pain, if possible. If corticosteroids are to be continued long term, anti-infective prophylaxis can be considered. Dexamethasone is preferred because it has reduced mineralocorticoid effects, resulting in reduced fluid retention however, it does exhibit cytochrome P450–mediated drug interactions. The bisphosphonate class of drugs inhibits osteoclastic bone resorption, decreasing bone pain and skeletal-related events associated with cancer that has metastasized to the bone. Pamidronate and zoledronic acid decrease cancer-related bone pain, decrease analgesic use, and improve quality of life in patients with bone metastases.[ 106 - 109 ] American Society of Clinical Oncology (ASCO) guidelines for the use of these bone-modifying agents in patients with breast cancer and myeloma specify they should be used not as monotherapy but as part of a treatment regimen that includes analgesics and nonpharmacologic interventions.[ 110, 111 ] Bisphosphonates can cause an acute phase reaction characterized by fever, flu-like symptoms, arthralgia, and myalgia that may last for up to 3 days after administration. Additional adverse effects include renal toxicity, electrolyte imbalances, and osteonecrosis of the jaw.[ 112 - 114 ] Doses are adjusted for patients with renal dysfunction. Denosumab is a fully human monoclonal antibody that inhibits the receptor activator of nuclear factor kappa beta ligand (RANKL), prevents osteoclast precursor activation, and is primarily used in the treatment of bone metastases. A review of six trials comparing zoledronic acid with denosumab demonstrated a greater delay in time to worsening pain for denosumab (relative risk, 0.84 95% confidence interval, 0.77–0.91).[ 115 ] Denosumab is avoided in myeloma patients because a subgroup analysis in one trial suggested increased mortality in that patient population.[ 113 ] Compared with zoledronic acid, denosumab has similar adverse effects with less nephrotoxicity and increased hypocalcemia. There is no adjustment for renal dysfunction however, patients with a creatinine clearance lower than 30 mL/min are at a higher risk of developing hypocalcemia. Denosumab may be more convenient than zoledronic acid because it is a subcutaneous injection and not an intravenous infusion however, it is significantly less cost-effective. Ketamine is an FDA-approved dissociative general anesthetic that has been used off-label in subanesthetic doses to treat opioid-refractory cancer pain. A 2012 Cochrane review of ketamine used as an adjuvant to opioids in the treatment of cancer pain concluded there is insufficient evidence to evaluate its efficacy in this setting.[ 116 ] Lack of demonstrated clinical benefit, significant adverse events, and CYP3A4-associated drug interactions limit ketamine's utility in the treatment of cancer pain. It is an NMDA receptor antagonist that, at low doses, produces analgesia, modulates central sensitization, and circumvents opioid tolerance. However, a randomized placebo-controlled trial of subcutaneous ketamine in patients with chronic uncontrolled cancer pain failed to show a net clinical benefit when ketamine was added to the patients' opioid regimen.[ 117 ] Adverse drug reactions include hypertension, tachycardia, psychotomimetic effects, increased intracranial and intraocular pressure, sedation, delirium, and impaired bladder function. While pharmacologic therapy using the World Health Organization (WHO) guidelines effectively manages most cancer pain, approximately 10% to 20% of patients will have refractory pain or excessive side effects.[ 1 ] For patients with refractory pain or specific regional pain syndromes, an interventional approach to treating pain has been proposed as the fourth step on the WHO pain relief ladder. Some common interventions and their evidence of benefit are discussed below. The celiac plexus block, used primarily for patients with upper abdominal pain from pancreatic cancer, is the most commonly employed neurolytic blockade of the sympathetic axis, followed by the superior hypogastric plexus block and the ganglion of impar block for patients with lower abdominal or pelvic pain. Traditionally, the autonomic neural blockade was reserved for patients with inadequate response to oral opioids, but some researchers have suggested that the intervention—which is associated with decreased pain, reduced opioid consumption, improved performance status, and few complications—is considered a first-line approach.[ 2, 3 ] For patients with regional pain, a peripheral nerve block infusing a local anesthetic can achieve local pain control. This approach can be applied to any peripheral nerve, including the femoral, sciatic, paravertebral, brachial plexus, and interpleural nerves.[ 4 ] When patients have pain that persists despite high doses of opioids and other analgesics or have intolerable side effects to oral opioids—such as delirium, sedation, or nausea—an alternative route of delivery may be considered. Compared with intravenous administration of opioids, epidural and intrathecal routes of delivery are 10 and 100 times more potent, respectively. Such routes of delivery allow high doses of analgesics to be administered with less systemic absorption and fewer side effects.[ 5 ] One study that randomly assigned patients to receive either an implantable drug delivery system or comprehensive medical management found that patients receiving the analgesic through the implantable pump had less pain, less toxicity, and longer survival at 6 months.[ 6 ] While the survival benefit did not persist in other studies, the intrathecal pump may be an option for selected patients with refractory pain and a life expectancy longer than 3 months.[ 7 ] However, intrathecal pumps may make it difficult for patients to access hospice care because of care needs and cost issues, and they cannot effectively treat pain that is predominantly related to psychological distress.[ 8 ] For patients with shorter life expectaes, placement of an epidural catheter may be a safe and effective technique.[ 4 ] Cordotomy is reserved for pain refractory to other approaches and is done less commonly today. It is most effective in treating unilateral somatic pain from the torso to the lower extremities. The available literature suggests a high rate of efficacy, with 60% to 80% complete pain relief immediately after the procedure, falling to 50% at 12 months. Cordotomy is generally reserved for patients considered to be in the last 2 years of life, with pain refractory to other approaches, and may be done via the open route or the percutaneous route.[ 9 - 11 ] For patients with either regional pain syndromes or pain refractory to escalating systemic medications, the cancer clinician may consult with a pain specialist or neurosurgeon to consider an interventional approach to pain control. Palliative care, which is specialized medical care for people with serious illnesses with the goal to maximize quality of life for both patients and families, can provide expert assessment and management of pain and other nonpain symptoms. Palliative care providers work in interdisciplinary teams that include physicians, nurses, mental health specialists, social workers, chaplains, and sometimes pharmacists and dieticians. For patients with refractory pain, prominent nonpain symptoms, or intense psychosocial distress, a referral to palliative care may be appropriate, where available. Many palliative care teams now call themselves supportive care teams because this term is more acceptable to many referring providers and to some patients and families.[ 12, 13 ] Palliative care specialists may also help manage patients with multiple comorbidities, those requiring higher doses of opioids, and those with a history of substance abuse or complex psychosocial dynamics that can complicate the management of pain and adherence to recommended medications. Most palliative care specialists have experience using methadone for pain. The role of specialty palliative care integrated into cancer care has been well studied, with studies showing that early integration of specialty palliative care into cancer care reduces symptom burden and enhances quality of life for both patients and families [ 14 - 17 ] and may prolong life.[ 14 ] (Refer to the summary on Planning the Transition to End-of-Life Care in Advanced Cancer) Palliative radiation therapy represents an effective modality for pain related to advanced cancer. Pain related to bone metastases, skin lesions, or isolated tumor lesions may be relieved by a short course of radiation therapy. For bone metastases, radiation is often delivered as 8 Gy in a single fraction, 20 Gy in five fractions, 24 Gy in six fractions, or 30 Gy in ten fractions. A Cochrane review that included 11 randomized trials consisting of 3,435 patients showed that single-fraction radiation therapy for bone pain provided a similar overall response rate (60% vs. 59%) and complete response rate (34% vs. 32%), compared with multifraction radiation therapy.[ 18 ] However, patients who received single-fraction radiation therapy had a higher rate of re-treatment (22% vs. 7%) and a higher rate of pathological fracture (3% vs. 1.6%).[ 18 ] This finding was consistent with other systematic reviews.[ 19 ] In the Dutch Bone Metastasis Study, the average time to first pain relief was 3 weeks the peak effect was achieved in 4 to 6 weeks and the mean duration of response was approximately 30 weeks.[ 20, 21 ] Single-fraction radiation has several potential advantages: greater convenience, lower cost, and less breakthrough pain associated with transportation to the radiation facility and with getting on and off the radiation table. Re-irradiation may be considered for selected patients who derive no or partial pain relief with first-time radiation therapy, or who develop worsening pain after an initial response. Re-irradiation typically occurs at least 4 weeks after the first radiation treatment. A systematic review that examined re-irradiation for bone metastases included 15 studies and reported a complete response rate of 20% and a partial response rate of 50%.[ 22 ] Re-irradiation was generally well tolerated. Serious adverse effects such as spinal cord compression and pathological fracture were infrequent (<3%). A randomized controlled trial compared a single fraction (8 Gy) with multiple fractions (20 Gy over 5 days) of re-irradiation and found similar response rates at 2 months in an intention-to-treat analysis (28% vs. 32% P =.02).[ 23 ] Patients with multiple sites of symptomatic osteoblastic bone metastases may consider radionuclides such as strontium-89 or samarium-153, which are beta-emitters. Two double-blind randomized trials support the superiority of samarium-153 over placebo in providing pain control and reducing analgesic use.[ 24, 25 ] The overall response varies between 30% and 80%, with onset of pain relief within the first week some patients report a long-lasting benefit (up to 18 months). The most common toxicities are pain flare and cytopenias. Pain flare typically occurs in approximately 10% of patients within the first 24 to 48 hours of administration and may be treated with corticosteroids or opioids.[ 26 ] Leukopenia and thrombocytopenia are sometimes seen, with a nadir of 4 weeks posttreatment and recovery by 8 weeks. Contraindications to radionuclide therapy include a poor performance status (Karnofsky Performance Status score <50%) and a short life expectancy (<3 months). Radium-223 (an alpha-emitter) is approved for use in patients with castration-resistant prostate cancer. A phase III randomized trial compared radium-223 with placebo in a 2:1 ratio. Among the 921 symptomatic patients enrolled, those who received radium-223 had a prolonged time to first symptomatic skeletal event (15.6 months vs. 9.8 months, P <.0001), in addition to prolonged overall survival (14.9 months vs. 11.3 months, P <.001).[ 27 ] Patients with cancer and pain may experience loss of strength, mobility, and, ultimately, functional status secondary to the cause of pain, (e.g., vertebral metastases, ident pain, and chronic nonmalignant pain). Therefore, pain and functional status may improve with physical or occupational therapy, treatments for strengthening and stretching, and the use of assistive devices.[ 28 ] Referral to a physiatrist (a physician who specializes in rehabilitation medicine) who could create a comprehensive plan may benefit the patient. In addition, some physiatrists practice interventional pain medicine. Patients with cancer frequently use complementary or alternative medicines or interventions (CAM).[ 29 ] One of the stated benefits of CAM is pain relief. However, a meta-analysis of multi-institutional, randomized, controlled trials for cancer-related pain concluded that methodological flaws hampered interpretation of the few available studies. There were brief positive effects in favor of CAM for acupuncture, support groups, hypnosis, and herbal supplements.[ 30 ] (Refer to the summaries on Complementary and Alternative Medicine) Pain management varies widely in complexity. The decision-making process involves a careful consideration of many patient-related and pain-related factors. These may include, but are not limited to, the pain mechanism, pain expression, previous treatments, available options, and prognosis. Recognition of specific pain syndromes can be useful in guiding management. Damage and/or inflammation involving the muscles, skin, joints, connective tissue, or bones can lead to activation of the nociceptive pathways that result in somatic pain. This type of pain is often well localized may be described as sharp, achy, throbbing, and/or stabbing in nature and often worsens with movement. It can often be managed with acetaminophen, anti-inflammatories, and opioids. Bone pain related to metastases is particularly common in cancer patients and is discussed below in more detail. Bone pain due to metastatic disease is one of the most common causes of pain in cancer patients.[ 1, 2 ] Bone is highly innervated tissue with receptors sensitive to mechanical damage.[ 3 ] The entrapment of nerve fibers in the collapsing bony matrix caused by increased osteoclastic activity and the release of inflammatory cytokines by cancer cells and immune cells are also central to the pathophysiology of bone pain.[ 3 ] Patients typically describe the pain as continuous, deep, and throbbing, with brief episodes of more-severe pain often precipitated by movement (i.e., a type of ident pain). Most patients will require morphine or an equivalent opioid for adequate pain relief, although ident pain is less responsive. Adjunctive agents such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids are often prescribed and appear moderately effective and safe.[ 4 ] In addition to providing analgesia, the clinician introduces treatments designed to prevent further weakening of skeletal integrity, which may lead to loss of functional status or further pain. Bone-targeting agents such as the bisphosphonates (zoledronic acid or pamidronate) or denosumab (refer to the Bisphosphonates and Denosumab section of this summary for more information) have been demonstrated to reduce future skeletal-related events and to reduce the likelihood of increased pain or increased use of opioids in patients with advanced cancer.[ 5 ] Palliative radiation therapy produces complete or partial pain relief in up to 80% of treated patients the median duration of relief exceeds 6 months.[ 6 ] (Refer to the External-Beam Radiation Therapy section of this summary) Finally, orthopedic consultation is frequently necessary to determine whether operative intervention is required to prevent and/or treat pathological fractures. Visceral pain is a type of nociceptive pain that originates in nociceptors innervating visceral organs. Several features of visceral pain inform the therapeutic approach Opioids remain the core treatment for severe or distressing visceral pain.[ 8 ] Also important are radiographic studies to look for underlying causes that may be amendable to other interventions (e.g., bowel obstruction). Pain with features suggestive of neuropathic pain is common among patients with cancer and can have substantial negative consequences. One study of 1,051 patients with cancer found that 17% had neuropathic pain. These patients reported worse physical, cognitive, and social functioning than did those with nociceptive pain were on more analgesic medications and higher doses of opioids and had a worse performance status.[ 9 ] Neuropathic pain is considered less responsive to opioids. Multiple therapeutic options instead of or in addition to opioids have been studied. Most of these studies were conducted in patients with nonmalignant sources of neuropathic pain and may not be applicable to patients with cancer with different etiologies for their neuropathic pain. Gabapentin can be used as monotherapy in the first-line setting for neuropathic pain or in combination therapy if opioids, tricyclic antidepressants (TCAs), or other agents do not provide adequate relief. Gabapentin improved analgesia when added to opioids for uncontrolled cancer-related neuropathic pain.[ 10, 11 ] When gabapentin was used adjuvantly to an opioid regimen, improvement in pain control was seen within 4 to 8 days.[ 12 ] In an open-label trial of pregabalin compared with fentanyl in 120 cancer patients with “definite” neuropathic pain, patients on pregabalin were twice as likely (73.3%) than those on fentanyl (36.7%) to report 30% or more reduction in pain, as measured by a visual analog scale.[ 13 ] Compared with monotherapy with amitriptyline, gabapentin, or placebo, pregabalin use resulted in a significant decrease in pain score when studied in neuropathic cancer pain.[ 14 ] Notably, in a systemic review of neuropathic pain that included mostly patients with a nonmalignant source of neuropathic pain, the effect of gabapentin and pregabalin appeared less robust.[ 15 ] Data comparing gabapentin or pregabalin directly with TCAs and serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) are limited, especially in patients with cancer. Efficacy of TCAs and SNRIs appears to be comparable and, in some cases, superior to gabapentin or pregabalin (refer to the Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) section of this summary for more information). Because of concerns about side effects and drug-drug interactions, many practitioners tend to start with gabapentin or pregabalin as first-line treatment for neuropathic pain. However, as noted below, certain neuropathic syndromes may be less responsive to these agents. (Refer to the Postthoracotomy pain syndrome and Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) sections of this summary) Studies have also examined the use of lidocaine patches, tramadol, topically applied capsaicin, and botulinum toxin A for use in patients with neuropathic pain [ 15 ] with inconclusive results. Rates of postmastectomy pain range between 25% and 33%,[ 16 - 19 ] making this a common complication. Women with postmastectomy pain note more role limitations due to physical, emotional, and mental health issues.[ 16 ] Associations of postmastectomy pain with extent of surgery, radiation therapy, and chemotherapy are inconsistent across studies. One cross-sectional study found associations between postmastectomy pain and psychosocial factors such as depression, anxiety, somatization, and catastrophizing.[ 17, 19 ] A number of small studies have examined the effect of an anesthetic administered intraoperatively or immediately postoperatively, with varying results [ 20 ] one group found a decrease in pain during the infusion but no benefits after the infusion until 12 months.[ 21, 22 ] The use of venlafaxine or gabapentin for 10 days, starting 1 day before surgery, may decrease postmastectomy pain,[ 23 ] but confirmatory studies are needed. Defined as pain occurring 2 months after thoracotomy, postthoracotomy pain syndrome occurs in approximately 50% of patients and may be underreported and undertreated. The pain is thought to be related to damage to the intercostal nerve during surgery and from postoperative drainage via chest tubes. The pain includes both neuropathic and nonneuropathic components.[ 24 ] Opioid and nonopioid analgesics are part of the standard approach to treatment. Several approaches in the immediate postoperative period are being investigated. An open-label noncontrolled study of 5% lidocaine patches showed improvement in pain scores 1 month postoperatively.[ 25 ] A small randomized trial of transcutaneous electrical nerve stimulation demonstrated decreased pain and reduced use of morphine and nonopioid analgesia in the immediate postoperative period.[ 26 ] Patients randomly assigned to receive intraoperative cryoanalgesia versus placebo were found to have less pain at time points up to 60 days postoperatively and reduced analgesic use in the first 3 days.[ 27 ] Further work is needed to confirm these results. In a randomized, double-blinded, placebo-controlled study of gabapentin started preoperatively and titrated over 5 days postoperatively, gabapentin failed to show benefit.[ 28 ] Peripheral neuropathy is a common toxic effect of chemotherapy and is predominantly a sensory neuropathy. Patients report numbness and tingling in a “stocking-and-glove” distribution. CIPN is most commonly associated with platinum compounds (e.g., oxaliplatin, cisplatin, and carboplatin, in descending order of severity), taxanes (e.g., paclitaxel, docetaxel), thalidomide, and vinca alkaloids. Among newer agents, ixabepilone, lenalidomide, pomalidomide, and bortezomib are common sources. With these agents, CIPN limits the dose of chemotherapy delivered, which may affect the outcomes of treatment.[ 29 ] In one series of women treated with taxanes, approximately one in four reported CIPN.[ 30 ] Although CIPN often improves after discontinuation or completion of chemotherapy, symptoms can linger for a year or longer for some patients, especially those treated with taxanes.[ 31 ] Studies evaluating treatment for CIPN have been plagued by methodologic flaws such as small size and open-label comparisons. Differences in the defined endpoints have also made it difficult to compare across studies. Duloxetine is the only agent whose efficacy in treating CIPN is supported by data from a large phase III study.[ 32 ] One group of investigators found an average decrease of 0.73 in the pain scores of patients who titrated up to 60 mg of duloxetine daily, when compared with placebo. Patients also had improvements in daily functioning and quality of life.[ 32 ] Some argue that, while statistically significant, the difference of less than 1 (0.73) on a pain scale of 0 to 10 may not be clinically important. Gabapentin failed to provide a benefit in CIPN when used as monotherapy in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.[ 32, 33 ] Investigators studied the use of venlafaxine for prevention and relief of oxaliplatin-induced acute neuropathy and found both a significant decrease in acute neuropathy and an increased relief at 3 months after treatment.[ 34 ] There is hesitation to use venlafaxine preventively because its antioxidative effects may decrease the efficacy of oxaliplatin. American Society of Clinical Oncology (ASCO) CIPN guidelines do not recommend routine use of venlafaxine for CIPN because of a lack in strength of the existing data.[ 35 ] Evidence of the efficacy of nortriptyline and amitriptyline in CIPN is limited to small and frequently underpowered trials with mixed results.[ 36 - 38 ] ASCO guidelines [ 35 ] recommend against the use of many commonly prescribed agents for the treatment of existing CIPN and do not recommend any agent for CIPN prevention. For treatment, the guidelines suggest that the best current evidence supports the use of duloxetine, on the basis of the randomized controlled trial mentioned above.[ 32 ] Despite inconclusive trials, the authors suggest that a trial of TCAs, gabapentin, and topical baclofen/amitriptyline/ketamine may be reasonable in light of evidence supporting the benefit of these agents in other types of neuropathy and the relative lack of effective alternatives in this setting.[ 39 ] Bone marrow biopsy and aspiration cause pain in 84% of patients, with intensity reported as severe in 8% to 35%.[ 40 ] Factors associated with greater pain are the duration of the procedure (taking longer than 10 minutes), younger age, higher body mass index, female sex, anxiety, site of examination (sternum being the most painful), inadequate information given before procedure, and lack of physician experience.[ 41 ] Pharmacologic interventions for pain control vary from local anesthesia,[ 42 ] to intravenous sedation with benzodiazepines and/or opioids,[ 43 ] to the use of inhaled nitrous oxide,[ 44 ] to premedication with opioids. Addressing anxiety is an important nonpharmacologic intervention.[ 41 ] Lumbar puncture is a diagnostic and staging tool for hematologic malignaes and solid tumors involving the central nervous system. Patients can develop post–lumbar puncture headache. Headaches usually develop hours to days after the procedure and are caused by leakage of cerebrospinal fluid, possible compensatory intracranial vessel dilatation, or increased tension on brain and meninges.[ 45 ] The use of an atraumatic small-bore needle has been found to reduce to idence of post–lumbar puncture headaches.[ 46, 47 ] A Cochrane review that included 13 small randomized trials mostly in noncancer patients reported some evidence to support the use of caffeine, gabapentin, hydrocortisone, and theophylline to treat post–lumbar puncture headache, and a lack of efficacy for sumatriptan, adrenocorticotropic hormone, pregabalin, and cosyntropin.[ 48 ] Refer to the summary on Pediatric Supportive Care For geriatric patients, analgesic medications need to be started at low doses and titrated up gradually. The reasons behind this approach include higher pain thresholds,[ 49 ] differences in pain expression,[ 50 ] and greater effects on physical and psychosocial function in this patient population.[ 51 ] (Refer to the Pain Assessment section of this summary) Polypharmacy is common among the geriatric population. The Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults recommended against the use of some pain medications in geriatric patients, including nonsteroidal anti-inflammatory drugs, meperidine, and tricyclic antidepressants.[ 52 ] Geriatric patients may need less opioid because they achieve greater analgesia from opioids.[ 53 ] Opioids may have a heightened effect in older people because of higher levels of morphine and its metabolites.[ 53, 54 ] One retrospective study of opioid consumption in geriatric patients found that they need less opioid with acute and chronic pain therapy they require less opioid regardless of route of administration and idental pain and/or neuropathic pain did not confound the correlation between age and opioid consumption but was associated with higher doses of opioids.[ 55 ] De kanker informatie samenvattingen worden regelmatig herzien en geactualiseerd als er nieuwe informatie beschikbaar komt. Dit deel beschrijft de laatste wijzigingen aangebracht in deze samenvatting met ingang van de datum te kiezen. General Information About Cancer Pain Revised text to state that determining whether the pain requires pharmacologic and/or other modalities of treatment is one step in effective pain management. Revised text to include patient prognosis, predictive factors for pain control (e.g., psychological distress), and impact on function as issues to be considered when determining the most appropriate treatment. Added text to state that patients and family caregivers should be educated about the safe storage, use, and disposal of opioids and that one study demonstrated that improper use, storage, and disposal are common among cancer outpatients (cited Reddy et al. as reference 2). Added text to state that an open-label randomized trial of low-dose morphine versus weak opioids to treat moderate cancer pain suggests that it is acceptable to bypass weak opioids and go directly to strong opioids (step 3 agents) for patients with moderate cancer pain, as patients randomly assigned to the low-dose morphine arm had more frequent and greater reduction in pain intensity with similarly good tolerability and earlier effect (cited Bandieri et al. as reference 6). Pain Classification Added text about how emotional distress may also contribute to the pain experience. Added Portenoy et al. and Narayana et al. as 10 and 11, respectively. Pain Assessment Revised text to state that psychosocial and existential factors that can affect pain are also assessed and appropriately treated. Pharmacologic Therapies for Pain Control Revised Table 2 to note that for fentanyl, cachectic patients have decreased absorption from the transdermal patch (cited Heiskanen et al. as reference 20). Revised Table 3 to note that intramuscular injection of opioids, acetaminophen, and ketorolac is typically avoided because of pain from the injection. Also added fentanyl as a subcutaneous agent (cited Oosten et al. as reference 24). Added text to state that rapid titration of methadone may result in delayed respiratory depression because of its long half-life (cited Modesto-Lowe et al. as reference 32). Revised text to state that careful titration of naloxone should be considered because it may compromise pain control, and may precipitate withdrawal in opioid-dependent individuals. Also added text to state that because of methadone's long half-life, naloxone infusion may be required for respiratory depression caused by methadone. Modalities for Pain Control: Other Approaches Revised text to state that intrathecal pumps may make it difficult for patients to access hospice care because of care needs and cost issues. Revised text to state that cordotomy is generally reserved for patients considered to be in the last 2 years of life, with pain refractory to other approaches, and may be done via the open route or the percutaneous route. Added text to include social workers as part of palliative care interdisciplinary teams. Also added text to state that many palliative care teams now call themselves supportive care teams because this term is more acceptable to many referring providers and to some patients and families (cited Fadul et al. and Dalal et al. as 12 and 13, respectively). Added text to state that single-fraction radiation has several potential advantages: greater convenience, lower cost, and less breakthrough pain associated with transportation to the radiation facility and with getting on and off the radiation table. General Approaches to Pain Treatment Revised text to state that orthopedic consultation is frequently necessary to determine whether operative intervention is required to prevent and/or treat pathological fractures. This summary is written and maintained by the Supportive and Palliative Care Editorial Board, which is editorially independent of . De samenvatting geeft een onafhankelijk overzicht van de literatuur en geen beleidsverklaring van vertegenwoordigen of. Meer informatie over samenvatting beleid en de rol van de Editorial Boards bij het handhaven van de samenvattingen te vinden op de 'Over deze Samenvatting en - Comprehensive Cancer Database pagina's. This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about the pathophysiology and treatment of pain. Het is bedoeld als een bron te informeren en artsen die de zorg voor kankerpatiënten te helpen. Zij voorziet niet in formele richtlijnen en aanbevelingen voor het maken van de gezondheidszorg beslissingen. This summary is reviewed regularly and updated as necessary by the Supportive and Palliative Care Editorial Board, which is editorially independent of the National Cancer Institute (). De samenvatting geeft een onafhankelijk overzicht van de literatuur en geen beleidsverklaring van of de National Institutes of Health () te vertegenwoordigen. Bestuursleden beoordeling onlangs gepubliceerde artikelen per maand om te bepalen of een artikel moet Wijzigingen in de samenvattingen worden gemaakt door middel van een consensus proces waarin leden van de Raad evalueren de kracht van het bewijs in de gepubliceerde artikelen en te bepalen hoe het artikel moet worden opgenomen in de samenvatting. The lead reviewers for Cancer Pain are Sommige van de verwijzing citaten in deze samenvatting worden begeleid door een level-of-bewijs aanwijzing. Deze aanduidingen zijn bedoeld om lezers te helpen beoordelen van de sterkte van het bewijs ter ondersteuning van het gebruik van specifieke interventies of benaderingen. The Supportive and Palliative Care Editorial Board uses a formal evidence ranking system in developing its level-of-evidence designations. is een geregistreerd handelsmerk. Hoewel de inhoud van documenten vrij als tekst kan worden gebruikt, kan niet worden aangemerkt als een kanker informatie samenvatting, tenzij het wordt gepresenteerd in al haar onderdelen en wordt regelmatig bijgewerkt. Toch zou een auteur toegestaan ​​om een ​​zin te schrijven zoals " 's kanker informatie samenvatting over borstkanker preventie staten de risico's kort en bondig:. [Bevatten uittreksel uit het overzicht]" De aangewezen citaat van deze samenvatting is Supportive and Palliative Care Editorial Board. Cancer Pain. Bethesda, MD: /about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-. . [PMID: 26389387] Afbeeldingen in deze samenvatting worden gebruikt met toestemming van de auteur (s), de artiest en / of uitgever voor gebruik binnen alleen de samenvattingen. Toestemming om afbeeldingen te gebruiken buiten de context van de informatie moet worden verkregen van de eigenaar (s) en kan niet door de informatie over het gebruik van de afbeeldingen in deze samenvatting, samen met vele andere kanker-gerelateerde beelden worden toegekend, is verkrijgbaar in Visuals Online, een verzameling van meer dan 2.000 wetenschappelijke beelden. De informatie in deze samenvattingen mogen niet worden gebruikt als basis voor de verzekering vergoeding bepalingen. Meer informatie over verzekering is beschikbaar op de pagina beheren Cancer Care.