Cervical Cancer Treatment

Cervicale kanker is de vierde meest voorkomende kanker bij vrouwen wereldwijd, en het heeft de vierde hoogste sterftecijfer bij kanker bij vrouwen. [1] De meeste gevallen van baarmoederhalskanker worden voorkomen door middel van routinematige screening en behandeling van precancerous lesions. Hierdoor meeste gevallen van baarmoederhalskanker gediagnosticeerd bij vrouwen die in gebieden met onvoldoende screeningsprotocollen leven.

Geschatte nieuwe gevallen en sterfgevallen als gevolg van baarmoederhalskanker (baarmoederhals) kanker in de Verenigde Staten in 2016: [2]

De baarmoederhals grenst aan de baarmoeder lichaam, en fungeert als het voor het lichaam van de baarmoeder. De baarmoederhals is een cilindrische vezelachtige orgaan dat is gemiddeld 3-4 cm lang. De portio van de cervix is ​​het deel van de cervix die zichtbaar is op vaginaal. De opening van de baarmoederhals wordt genoemd de externe os. De os is het begin van het endocervicale kanaal, dat de binnenzijde van de cervix vormt. Op het bovenste aspect van het endocervicale kanaal de inwendige os, een vernauwing van het endocervicale kanaal. De vernauwing markeert de overgang van de baarmoederhals naar de baarmoeder lichaam. De endocervicaal kanaal reiken dan de interne os wordt genoemd het endometrium kanaal.

De baarmoederhals is bekleed met twee soorten epitheliale cellen: plaveiselcellen bij het buitenste aspect en zuilvormige, kliercellen langs het binnenste kanaal. De overgang tussen plaveiselcellen en cilindrische cellen is een gebied aangeduid als de squamo-zuilvormige kruising. De meeste van voorstadia en kwaadaardige veranderingen voordoen in deze zone.

Cervicaal carcinoom heeft zijn oorsprong in de squameuze-zuilvormige overgang kan de buitenste plaveiselcellen, de binnenste glandulaire cellen, of beide omvatten. De precursor laesie; dysplasie: cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) of adenocarcinoom in situ; die vervolgens invasieve kanker kunnen worden. Dit proces kan nogal traag zijn .; Longitudinale studies hebben aangetoond dat bij patiënten met onbehandelde in situ; baarmoederhalskanker, zal 30% tot 70% invasief carcinoom gedurende 10 ontwikkelen; tot 12 jaar. In ongeveer 10% van de patiënten letsels kan evolueren van in; situ invasieve in een periode van minder dan 1 jaar. Zoals invasieve wordt de; tumor doorbreekt het basaal membraan en valt de cervicale stroma .; Uitbreiding van de tumor in de baarmoederhals kan uiteindelijk manifesteren als zweren; exophytic tumor of uitgebreide infiltratie van de onderliggende weefsel, waaronder; de blaas of het rectum.

Toenemende leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor kanker. De belangrijkste risicofactor voor baarmoederhalskanker humaan papillomavirus (HPV). [3-6]

Andere risicofactoren voor baarmoederhalskanker zijn de volgende

HPV-infectie is een noodzakelijke stap in de ontwikkeling van vrijwel alle precancereuze en cancereuze letsels. Epidemiologische studies convingly tonen aan dat de belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van preinvasive of invasief carcinoom van de cervix HPV infectie, ruimschoots overtreffen andere bekende risicofactoren.

Meer dan 6 miljoen euro; vrouwen in de Verenigde Staten zijn naar schatting worden geïnfecteerd met HPV. Transient HPV-infectie komt vaak voor, vooral bij jonge vrouwen, [15] terwijl baarmoederhalskanker is zeldzaam. De persistentie van een HPV-infectie leidt tot verhoogd risico precancereuze en cancereuze letsels. [16, 17]

De stam van HPV-infectie is ook belangrijk risico verlenen. Er zijn meerdere subtypes van HPV dat de mens besmetten, van deze, subtypes 16 en 18 zijn het meest nauw verbonden met high-grade dysplasie en kanker. Studies suggereren dat een acute infectie met HPV types 16 en; 18 verleende een 11-voudig tot 16,9-voudig risico van snelle ontwikkeling van hoogwaardige CIN. [18-20] Verdere studies infectie aangetoond met hetzij HPV 16 of 18 is voorspellend dan cytologische screening van hoogwaardige CIN of meer ziekte, en dat de voorspellende wordt gezien tot 18 jaar na de eerste test. [21-23]

Er zijn twee commercieel beschikbare vaccins die anogenitale-verwante stammen van HPV targeten. De vaccins zijn gericht op HPV-naïeve meisjes en jonge vrouwen, en hoewel de penetratie van het vaccin gematigd is geweest, hebben significante dalingen in HPV-gerelateerde ziekten gedocumenteerd. [24] (Zie het overzicht op Cervical Cancer Prevention)

Vroege baarmoederhalskanker mag geen merkbare tekenen of symptomen veroorzaken.

Mogelijke tekenen en symptomen van baarmoederhalskanker onder meer de volgende

De volgende procedures kunnen worden gebruikt om cervicale kanker te diagnosticeren

Cervicale cytologie (uitstrijkje) is de steunpilaar van screening op baarmoederhalskanker sinds de invoering geweest. Echter, moleculaire technieken voor de identificatie van HPV DNA zijn zeer gevoelig en specifiek. De huidige screening opties omvatten de volgende

HPV-test wordt voorgesteld als aannemelijk is dat met succes triage patiënten in lage en hoge-risicogroepen voor een high-grade dysplasie of meer letsel.

HPV DNA-tests zijn onwaarschijnlijk dat patiënten met een low-grade geschubde scheiden; intraepithelial laesies in degenen die wel en degenen die geen verdere evaluatie nodig hebben .; Een studie van 642 vrouwen bleek dat 83% had één of meer tumorigene HPV types; wanneer cervicale cytologische monsters werden getest door een gevoelige (hybride capture); . Techniek [25] De auteurs van de studie en van een begeleidend redactioneel; geconcludeerd dat het gebruik van HPV DNA-tests in deze instelling onvoldoende toe te voegen; informatie om de kosten [25] te rechtvaardigen.

HPV DNA-tests is gebleken; . Nuttig in triaging patiënten met atypische squamous cellen van onbepaalde betekenis voor colposcopie en is geïntegreerd in de huidige richtlijnen voor screening [25-27]

Andere studies tonen aan dat patiënten met een laag risico cytologie en hoog-risico HPV-infectie; met soorten 16, 18 en 31 zijn eerder CIN of micro-invasieve histopathologie bij biopsie [18, 28-30] One.; werkwijze is ook gebleken dat integratie van HPV typen 16 en 18 in het genoom; leidt tot transcriptie van virale en cellulaire boodschappen kunnen voorspellen; patiënten die een groter risico voor high-grade dysplasie en invasieve; kanker. [31]

Voor vrouwen ouder dan 30 jaar die meer kans om hardnekkige HPV-infectie hebben, HPV typen met succes kan triage vrouwen in hoog- en laag-risico-groepen voor CIN 3 of erger ziekte. In deze leeftijdsgroep, HPV DNA test effectiever is dan cytologie alleen in het voorspellen van het risico op het ontwikkelen CIN 3 of erger. [32] Andere studies hebben de effectiviteit van een primaire HPV-DNA-screening strategie cytologie triage op de eerder gebruikte cytologie getoond screening gebaseerde algoritmen. [33, 34]

De; prognose voor patiënten met baarmoederhalskanker wordt duidelijk beïnvloed door de mate van ziekte bij de; moment van diagnose. Meer dan 90% van de gevallen van baarmoederhalskanker; kan vroeg door het gebruik van de Pap test en HPV-test worden gedetecteerd. [35] Pap en HPV-testen worden niet uitgevoerd op ongeveer 33% van de in aanmerking komende vrouwen, wat resulteert in een hoger dan verwachte sterftecijfer.

Klinische fase als voorspellende factor wordt aangevuld met een aantal grove en microscopische pathologische bevindingen bij chirurgisch behandelde patiënten.

Evidence (klinische fase en andere bevindingen)

In een groot; surgicopathologic staging studie bij patiënten met klinisch stadium van de ziekte IB; gerapporteerd door de Gynecologic Oncology Group (GOG) (GOG-49), de factoren die het meest prominent voorspeld; voor lymfeknoop metastasen en een afname van ziektevrije; survival waren capillaire-lymfatische ruimte betrokkenheid van de tumor, het verhogen van de tumor; grootte en toenemende diepte van stromale invasie, waarbij de laatste het meest; belangrijke en reproduceerbaar. [36, 37]

In een studie van 1028 patiënten behandeld met; radicale chirurgie, overleving gecorreleerd meer in overeenstemming met het volume van de tumor; (Zoals bepaald door nauwkeurige volumetrie van de tumor) dan bij klinische en histologische; podium. [38]

Een multivariate analyse van prognostische factoren bij 626 patiënten met; lokaal gevorderde ziekte (voornamelijk stadia II, III en IV) bestudeerd door de GOG; identificeerde de volgende variabelen die belangrijk zijn voor de progressie-vrije interval en waren; survival: [39]

De studie bevestigde het grote belang van positieve periaortic; knooppunten en stelde verdere evaluatie van deze knopen bij lokaal gevorderde; baarmoederhalskanker. De status van de bekken knooppunten belangrijk indien het; periaortic nodes waren negatief. Dit gold ook voor tumorgrootte.

Het is controversieel of; adenocarcinoom van de cervix geeft een aanzienlijk slechtere prognose dan; plaveiselcelcarcinoom van de cervix [40] Verscheidene populatiegebaseerde en retrospectieve studies tonen een slechtere uitkomst voor patiënten met adenocarcinoom, met een toename van metastasen op afstand opgemerkt, vergeleken met die met squameuze histologie [41-44] Reports..; conflict over het effect van adenosquamous celtype over de resultaten [45, 46] Een verslag.; toonde aan dat ongeveer 25% van het zichtbare squameuze tumoren; aantoonbare mucine productie en gedragen zich agressiever dan hun zuiver; squameuze tegenhangers, wat suggereert dat adenomateuze differentiatie; verleent een negatieve prognose. [47]

In een groot; reeks baarmoederhalskanker patiënten behandeld met radiotherapie, de idence; verre metastasen (meestal de longen, buikholte, lever, en, maagdarmkanaal) bleek toe te nemen in de fase van de ziekte; gestegen, van 3% in fase IA tot 75% in de derde fase IVA [48] Een multivariate analyse van factoren.; influeng de idence van metastasen toonde podium, endometrium; uitbreiding van de tumor en bekken tumorcontrole significante indicatoren zijn; verre verspreiding. [48]

GOG studies hebben aangetoond dat prognostische factoren variëren, afhankelijk van de vraag of klinische of chirurgische stadiëring worden gebruikt en met verschillende behandelingen. Vertraging in levering straling oplevering wordt in verband gebracht met een slechtere progressievrije overleving bij klinische enscenering wordt gebruikt. To-date, stadium, tumor rang, ras en leeftijd zijn onzeker prognostische factoren in studies met behulp van chemokuur. [49]

Andere prognostische factoren die de uitkomst van invloed kunnen zijn de volgende

Hoogwaardige studies ontbreken, en de optimale behandeling follow-up voor patiënten na behandeling van baarmoederhalskanker is onbekend. Retrospectieve studies hebben aangetoond dat patiënten die terugkeren de meeste kans om dit binnen de eerste 2 jaar. [56] Daardoor meeste richtlijnen suggereren routine controle elke 3 tot 4 maanden voor de eerste 2 jaar, gevolgd door evaluaties elke 6 maanden. De meeste recidieven zijn secundaire gediagnosticeerd om nieuwe patiënt de symptomen en tekenen, [57, 58] en het nut van routine testen met inbegrip van een uitstrijkje en röntgenfoto van de borstkas is onduidelijk.

Follow-up moet worden gecentreerd rond een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek met een zorgvuldige evaluatie van de symptomen; beeldvorming moet worden gereserveerd voor de evaluatie van een positieve bevinding. Patiënten dienen te worden gevraagd over mogelijke tekenen, met inbegrip van de volgende

De follow-up onderzoek dient ook te screenen op mogelijke complicaties van een eerdere behandeling vanwege de meerdere modaliteiten (chirurgie, chemotherapie en bestraling) dat patiënten vaak ondergaan tijdens hun behandeling.

Andere samenvattingen met informatie die verband baarmoederhalskanker zijn de volgende

Plaveiselcelcarcinoom (epidermoïde) carcinoom bestaat uit ongeveer 90% van de gevallen van baarmoederhalskanker, en; adenocarcinoom omvat ongeveer 10% van baarmoederhalskanker. Adenosquamous; en kleincellige carcinomen zijn relatief zeldzaam. Primaire sarcomen van de baarmoederhals; en primaire en secundaire maligne lymfomen van de baarmoederhals zijn ook gemeld.

Carcinoom van de baarmoederhals kan verspreiden via lokale invasie, de; regionale lymfevaten of bloedbaan. Tumor verspreiding is meestal; functie van de omvang en de invasiviteit van de lokale laesie. Terwijl van kanker; de baarmoederhals vordert over het algemeen op een ordelijke manier, af en toe een klein; tumor met metastasen gezien. Daarom moeten patiënten; zorgvuldig geëvalueerd voor gemetastaseerde ziekte.

Voorbehandeling chirurgische staging is de meest nauwkeurige methode om de mate te bepalen; ziekte, [1] Er is echter weinig bewijs algehele verbetering aan te tonen; survival met routine chirurgische enscenering, is de enscenering meestal alleen uitgevoerd als; deel van een klinische proef. Voorbehandeling chirurgische staging in volumineuze, maar ter plaatse; geneesbare ziekte kan in bepaalde gevallen worden aangegeven wanneer een niet-chirurgische zoektocht naar; metastatische ziekte is negatief. Als er een abnormale knooppunten worden gedetecteerd door computertomografie (CT-scan) of; lymfangiografie, moet fijne naald aspiratie negatieve voordat een chirurgische zijn; enscenering procedure wordt uitgevoerd.

Tests en procedures om de omvang van de ziekte evalueren de volgende

De Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) en de gemengde commissie Amerikaan op kanker enscenering aangewezen om baarmoederhalskanker te definiëren; het FIGO systeem wordt het meest gebruikt. [3, 4]

Patronen-of-care studies tonen duidelijk aan de negatieve prognostische effect van; toenemend volume van de tumor en de verspreiding patroon [1].; Behandeling kan daarom variëren binnen elk stadium; de afzonderlijke etappes worden momenteel bepaald door Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO).

Vijf gerandomiseerde, fase III studies (GOG-85, RTOG-9001, GOG-120, GOG-123, en SWOG-8797) hebben laten zien een totale overleving voordeel; -Cisplatine gebaseerde therapie gelijktijdig gegeven met radiotherapie, [2-6] terwijl één; proef onderzoekt dit regime toonden geen voordeel [7] De patiënt.; bevolkingen in deze studies onder vrouwen met FIGO stadia IB2 om IVA; baarmoederhalskanker behandeld met primaire radiotherapie en vrouwen met FIGO; klasse I tot IIA ziekte die bleken slechte prognostische factoren (metastatische, ziekte bekken lymfklieren, parametrium ziekte of positieve chirurgische; margins) bij de primaire operatie.

Andere studies hebben deze resultaten bevestigd. [8-10]

Chirurgie en radiotherapie zijn even; . Effectief voor een vroeg stadium, klein-volume ziekte [11] Jongere patiënten kan; profiteren van operatie aan de eierstokken behouden en voorkomen; vaginale atrofie en stenose.

Therapie voor patiënten met kanker van de baarmoederhals stomp effectief en rendement; Resultaten die vergelijkbaar zijn met die bij patiënten met een intacte uterus zijn. [12]

consensus richtlijnen zijn afgegeven voor het beheer van vrouwen met cervicale intra-epitheliale neoplasie of adenocarcinoom in situ [1] Goed behandeld, tumor controle van de in situ baarmoederhalskanker zou bijna zijn.; 100%. Ofwel deskundige colposcopic gerichte biopsie of conus biopsie moet; exclusief invasieve ziekte vóór de behandeling wordt uitgevoerd. Een correlatie tussen; cytologie en colposcopische gerichte biopsie is ook nodig voor de lokale; ablatieve therapie wordt gedaan. Niet-herkende invasieve ziekte behandeld met; inadequate ablatieve therapie kan de meest voorkomende oorzaak van de storing zijn [2].; Verzuim om de ziekte te identificeren, het gebrek aan samenhang tussen de Pap-uitstrijkje en; colposcopische bevindingen adenocarcinoom in situ, of uitbreiding van de ziekte in het; endocervicaal kanaal maakt een laser, loop, of koud mes conization verplicht.

De keuze van de behandeling afhankelijk van de mate van ziekte en verschillende patiënt factoren, waaronder; leeftijd, celtype, de wens om de vruchtbaarheid, en de medische conditie te behouden.

Standaard behandelingsopties voor in situ baarmoederhalskanker zijn de volgende

Hysterectomie is de standaard behandeling voor patiënten met adenocarcinoom in situ. De ziekte, die zijn oorsprong vindt in het endocervicale kanaal, kan het moeilijker om volledig te snijden met een conization procedure. Conization kan worden aangeboden aan patiënten met een adenocarcinoom in situ die toekomstige vruchtbaarheid wensen te selecteren.

Wanneer het endocervicale kanaal is betrokken, kan laser of koud mes conization worden gebruikt voor geselecteerde patiënten naar de baarmoeder handhaven, voorkomen bestralingstherapie en meer uitgebreide operatie. [6]

In bepaalde gevallen kan de ambulante LEEP een aanvaardbaar alternatief voor koud mes conization zijn. Deze procedure vereist alleen plaatselijke verdoving en ondervangt de; risico’s die samenhangen met algehele narcose voor koude-mes conization [7-9].; Echter, controverse bestaat over de geschiktheid van LEEP als een vervanging voor; conization, LEEP waarschijnlijk voldoende voor patiënten met adenocarcinoom in situ te zijn. [10]

Evidence (conization met behulp van LEEP)

Hysterectomie standaard therapie voor vrouwen met cervicale adenocarcinoom in situ, vanwege de locatie van de ziekte in het endocervicale kanaal en de mogelijkheid skip laesies in dit gebied, waardoor marges toestand minder betrouwbare prognostische factor. Echter, het effect van hysterectomie vergeleken met conservatieve maatregelen operatieve mortaliteit niet onderzocht. Hysterectomie kan worden uitgevoerd plaveiselcelcarcinoom in situ als conization niet mogelijk vanwege eerdere operatie of als positieve marges waargenomen na conization therapie. Hysterectomie is geen acceptabele front-line therapie voor plaveiselcelcarcinoom in situ. [12]

Voor medisch inoperabele patiënten, een; enkele intracavitaire inbrengen met tandem en eierkolen voor 5000 mg uur; (80 Gy dosis vaginale oppervlak) worden gebruikt. [13]

Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; stadium 0 baarmoederhalskanker. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria.

Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum.

Standaard opties voor de behandeling stadium IA1 baarmoederhalskanker onder meer de volgende

Indien de diepte van invasie minder dan 3 mm, geen vasculaire; of lymfatische invasie kanaal wordt opgemerkt, en de marge van de kegel zijn; negatief, kan conization alleen nodig zijn bij patiënten die wensen te behouden zijn; vruchtbaarheid. [1]

Indien de diepte van invasie minder dan 3 mm, dat is; bewezen door kegel biopsie met duidelijke marges, [2] geen vasculaire of lymfatische; kanaal invasie wordt opgemerkt, en de frequentie van de lymfe-node betrokkenheid; voldoende laag is lymfe-knooppunt dissectie op het moment van hysterectomie niet vereist. Ovariëctomie is; optioneel en moet worden uitgesteld voor jongere vrouwen.

Standaard opties voor de behandeling stadium IA2 baarmoederhalskanker onder meer de volgende

Voor patiënten met tumorinvasie tussen 3 mm en 5; mm, gemodificeerde radicale hysterectomie met bekken-node dissectie is geweest; aanbevolen vanwege een gerapporteerde risico van lymfe-metastase van wel; 10% [2] radicale hysterectomie met klierdissectie kan ook.; overwogen voor patiënten voor wie de diepte van tumorinvasie onzeker was vanwege; invasieve tumor de kegel marges.

Patiënten met etappes IA2 de ziekte van IB die toekomstige vruchtbaarheid wensen kunnen in aanmerking komen voor radicale trachelectomy zijn. In deze procedure, de baarmoederhals en laterale parametrium weefsels worden verwijderd en de baarmoeder en eierstokken lichaam worden gehandhaafd. Meeste centra gebruik maken van de volgende criteria voor selectie van patiënten

Intra-operatief, wordt de patiënt beoordeeld op een wijze vergelijkbaar met een radicale hysterectomie; de procedure afgebroken indien meer gevorderde ziekte dan verwacht wordt aangetroffen. De randen van het monster worden ook beoordeeld op het moment van de operatie, en een radicale hysterectomie uitgevoerd indien onvoldoende marges worden verkregen. [3-7]

Intracavitaire radiotherapie is een behandeling optie wanneer palliatieve behandeling is geschikt vanwege andere medische aandoeningen en voor vrouwen die geen chirurgische kandidaten.

Indien de diepte van invasie is dan 3; mm en geen capillaire lymfatische ruimte invasie wordt opgemerkt, en de frequentie; van lymfe-node betrokkenheid is voldoende laag, externe bestraling is; niet verplicht. Eén of twee inserties met tandem en ovoïden van 6500 mg tot 8000; mg uur (100-125 Gy dosis vaginale oppervlak) worden aanbevolen. [8]

Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; IA stadium baarmoederhalskanker. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria.

Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum.

Standaard behandeling opties voor fase IB en IIA stadium baarmoederhalskanker onder meer de volgende

De grootte van de tumor is een belangrijke prognostische factor en moeten zorgvuldig worden geëvalueerd kiezen optimale therapie. [1]

Ofwel radiotherapie of radicale hysterectomie en bilaterale lymfe-node; dissectie resultaten in genezingspercentages van 85% tot 90%; voor vrouwen met Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) stadia IA2 en IB1 kleine volumes ziekte. De keuze van een van beide behandeling hangt af van; patiëntfactoren en beschikbare lokale expertise. Een gerandomiseerde trial gemeld; identieke 5-jaars totale overleving (OS) en ziektevrije overleving bij het vergelijken; bestraling met radicale hysterectomie. [2]

In stadium IB2, tumoren die de cervix meer vergroten dan 4; cm, de primaire behandeling gelijktijdige chemotherapie en bestraling zijn. [3]

Concurrent, cisplatine gebaseerde chemotherapie met radiotherapie is de kwaliteit van de zorg voor vrouwen die straling nodig hebben; therapie voor de behandeling van baarmoederhalskanker. [4-10] Radiotherapie protocollen voor patiënten met baarmoederhalskanker hebben in het verleden gebruikte dosering op twee anatomische punten, genoemd punt A en punt B, te standaardiseren de doses ontvangen. Punt A is gedefinieerd als 2 cm van het buitenoppervlak os en 2 cm lateraal ten opzichte van het endocervicale kanaal. Punt B is 2 cm van het buitenoppervlak os en 5 cm lateraal van de patiënt middellijn ten opzichte van de benige bekken. In het algemeen, voor kleinere tumoren, de curatieve intentie-dosis voor punt A is ongeveer 70 Gy, terwijl voor grotere tumoren, het punt A dosis van 90 Gy benaderen.

Evidence (bestraling met gelijktijdige chemotherapie)

Standard radiotherapie voor baarmoederhalskanker omvat brachytherapie na externe bestraling (bestraling). Hoewel lage-dosistempo (LDR) brachytherapie, typisch met cesium Cs 137, is de traditionele aanpak is het gebruik van hoge dosis (HDR) therapie, typisch met iridium Ir 192 is, neemt snel toe. HDR brachytherapie verschaft het voordeel van het elimineren van blootstelling aan straling voor medisch personeel, een kortere behandeltijd, gemak voor de patiënt, en betere poliklinische management. Brachytherapie de American Society heeft richtlijnen gepubliceerd voor het gebruik van de LDR en HDR brachytherapie als componenten van cervicale kankerbehandeling. [11, 12]

Evidence (brachytherapie)

Operatie na radiotherapie kan worden geïndiceerd voor sommige patiënten met tumoren beperkt tot de cervix die onvolledig reageren op radiotherapie of voor patiënten bij wie vaginale anatomie uitsluit optimale brachytherapie. [16]

De resectie van macroscopisch betrokken bekken knooppunten kan; het verbeteren van de tarieven van de lokale controle met postoperatieve radiotherapie [17] Patiënten die onderging.; extraperitoneale lymfe-node sampling had minder darm complicaties dan die; die [18-20] had transperitoneal lymfe-node sampling Patiënten met nauwe.; vaginale marges (<0,5 cm) kunnen ook profiteren van het bekken bestralingstherapie. [21] Radicale hysterectomie en bilaterale bekken lymfadenectomie kan worden beschouwd voor vrouwen met stadia IB bij ziekte IIA. Evidence (radicale hysterectomie en bilaterale bekken lymphadenectomy met of zonder totale bekken radiotherapie plus chemotherapie) Op basis van recidief in eerdere klinische studies, zijn twee klassen van recidief risico gedefinieerd. Patiënten met een combinatie van grote tumorgrootte, lymfe vaatsysteem invasie en diepe stromale invasie in de hysterectomie monster worden geacht intermediair risico ziekte. Deze patiënten zijn kandidaten voor adjuvante EBRT. [22] Patiënten bij wie de pathologie toont positieve marges, positief parametria, of positieve lymfeklieren zijn met een hoog risico kandidaten voor herhaling. Evidence (adjuvante radiotherapie na de operatie) Radicale chirurgie is uitgevoerd voor kleine letsels, maar de hoge idence van pathologische factoren die leiden tot postoperatieve bestraling met of zonder chemotherapie maken primaire gelijktijdige chemotherapie en bestraling een gemeenschappelijke aanpak bij patiënten met grotere tumoren. Straling in het traject van; 50 Gy toegediend gedurende 5 weken plus chemotherapie met cisplatine met of zonder; 5-FU worden overwogen bij patiënten met een hoog risico van herhaling. Na; chirurgische staging, patiënten gevonden om kleine-volume para-aorta-nodale ziekte; en controleerbaar bekken ziekte kan worden genezen met bekken- en para-aorta; . Bestraling [23] Behandeling van patiënten met unresected para-aortale nodes met uitgebreide-gebied bestralingstherapie en chemotherapie leidt tot; lange termijn bestrijding van de ziekte bij patiënten met lage-volume (<2 cm) knooppunten; . Ziekte onder L3 [18] Een enkele studie (RTOG-7920) liet een overlevingsvoordeel voor patiënten; met tumoren groter dan 4 cm die bestralingstherapie para-aorta; . Nodes zonder histologisch bewijs van ziekte [24] Toxische effecten waren groter bij para-aorta; bestralingstherapie dan met bekken radiotherapie alleen, maar waren meestal beperkt tot; patiënten met een abdominopelvic chirurgie. [24] Het gebruik van intensiteit radiotherapie (IMRT) kan de effecten op de dunne darm gewoonlijk geassocieerd met deze behandeling te minimaliseren. [25] Patiënten met een vermoedelijke vroeg stadium van de ziekte, die de toekomstige vruchtbaarheid wensen kunnen in aanmerking komen voor radicale trachelectomy zijn. In deze procedure, de baarmoederhals en laterale parametrium weefsels worden verwijderd en de baarmoeder en eierstokken lichaam worden gehandhaafd. De patiënt selectie verschilt enigszins tussen de groepen, echter, algemene criteria zijn de volgende: Intra-operatief, wordt de patiënt beoordeeld op een wijze vergelijkbaar met een radicale hysterectomie; de procedure afgebroken indien meer gevorderde ziekte dan verwacht wordt aangetroffen. De randen van het monster worden ook beoordeeld op het moment van de operatie, en een radicale hysterectomie uitgevoerd indien onvoldoende marges worden verkregen. [26-30] Verschillende groepen hebben de rol van neo-adjuvante chemotherapie voor patiënten die gebruikelijke kandidaten voor chemoradiatie naar kandidaten voor radicale chirurgie omzetten onderzocht [31-35] Multiple regimes zijn gebruikt.; echter bijna alle gebruik van een platina backbone. De grootste gerandomiseerde studie de hoogte was alleen gerapporteerd in 2001, en de opbouw is vóór de zorgstandaard onder toevoeging van cisplatine radiotherapie. [36] Als resultaat de bedieningsarm gebruikt bestralingstherapie. Hoewel er een verbetering besturingssysteem voor de experimentele arm, de resultaten niet reflecterend huidige praktijk. Deze studie opgebouwde patiënten met stadium IB door de IVA-en vaatziekten, maar verbetering van de experimentele arm was alleen bekend om de deelnemers met een vroeg stadium van de ziekte (stadia IB, IIA of IIB). EORTC-55994 (NCT00039338) willekeurig toegewezen patiënten met stadia IB2, IIA2 en IIB baarmoederhalskanker standaard chemokuur of neo-adjuvante chemotherapie (met een cisplatine backbone voor drie cycli), gevolgd door de evaluatie voor een operatie. Met OS als het primaire eindpunt, kan dit proces af te bakenen of er een rol weggelegd voor neoadjuvante chemotherapie voor deze patiëntenpopulatie. Externe beam bekken radiotherapie gecombineerd met twee of meer; intracavitaire brachytherapie toepassingen geschikte therapie voor patiënten met stadium IA2 en IB1 laesies. Voor patiënten met stadium IB2 en grotere laesies, wordt radiosensibiliserend chemotherapie geïndiceerd. De rol van radiosensibiliserend chemotherapie bij patiënten met stadium IA2 en IB1 laesies is niet getest. Het kan echter nuttig zijn in sommige gevallen blijken. IMRT is een bestralingstherapie techniek die het mogelijk maakt voor conforme dosering van target anatomie en spaart het naburige weefsel. In theorie zou deze techniek bestralingsgerelateerde toxiciteit te verminderen, maar dit zou ten koste van verminderde werkzaamheid komen als weefsel onrechte uit het veld behandeling uitgesloten. Verschillende instellingen hebben hun ervaringen met IMRT voor postoperatieve adjuvante therapie bij patiënten met een tussentijdse-risico en een hoog risico ziekte na radicale chirurgie gemeld. [37-39] De Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) heeft voorziening voor een fase II onderzoek gesloten (RTOG -0418 [NCT00331760]), dat is de evaluatie van het gebruik van IMRT bij patiënten met zowel baarmoederhalskanker en endometriumkankers die adjuvante radiotherapie nodig. Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; stadium IB baarmoederhalskanker. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria. Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum. De grootte van de primaire tumor is een belangrijke prognostische factor en moeten; zorgvuldig geëvalueerd bij het kiezen van een optimale therapie [1] Survival en lokale controle.; zijn beter met een unilaterale in plaats van bilaterale parametrium betrokkenheid [2] Patronen-of-care studies.; in fasen IIIA en IIIB patiënten wijzen dat overleving afhankelijk van de mate; van de ziekte, eenzijdige bekkenwand betrokkenheid voorspellen beter; uitkomst dan bilaterale betrokkenheid, die op zijn beurt een beter resultaat voorspelt; dan betrokkenheid van het onderste deel van de vaginawand [2] Deze studies ook.; onthullen een geleidelijke verhoging van de lokale controle en overleving parallel a; geleidelijke verhoging van paracentraal (punt A) dosis en het gebruik van intracavitaire; behandeling. Het hoogste tarief van de centrale controle werd gezien met paracentraal; (Punt A) doses van meer dan 85 Gy. [3] Standaard behandeling opties voor fase IIB, stadium III en stadium IVA baarmoederhalskanker onder meer de volgende Sterk; aandacht moet worden gegeven aan het gebruik van intracavitaire radiotherapie en externe beam radiotherapie (bestraling) aan het bekken in combinatie met cisplatine of cisplatine / fluorouracil (5FU). [5-12] Evidence (radiotherapie met gelijktijdige chemotherapie) Evidence (lage dosis vs. hoge dosis rate intracavitaire radiotherapie) Een subgroep analyse toonde een toegenomen voordeel bij patiënten met een hoger stadium van de ziekte (stadium III-IVA versus stadium IIB), waaruit bleek dat de verhoogde toxische effecten van het experimentele protocol kan gerechtvaardigd zijn voor deze patiënten. [20] Aanvullend onderzoek nodig om te bepalen welk aspect van de experimentele arm geleid tot verbeterde overleving (dwz, de toevoeging van de wekelijkse gemcitabine, het adjuvans chemotherapie, of beide) en de levenskwaliteit bepalen tijdens en na behandeling, een aandoening die is weggelaten uit het protocol. De toevoeging van adjuvante chemotherapie na chemoradiatie therapie wordt momenteel geëvalueerd als onderdeel van een grote multinationale klinische proef. The Outback trial (NCT01414608) wordt willekeurig toewijzen van vrouwen tussen cisplatine (40 mg / m 2 per week gedurende 5 doses) met hele-bekken radiotherapie (standaard chemokuur therapie) met of zonder standaard chemokuur therapie plus adjuvant carboplatine (AUC 5 + paclitaxel 155 mg / m 2). Patiënten die chirurgisch worden opgevoerd als onderdeel van een klinische proef en blijken; hebben kleine-volume para-aorta nodale ziekte en controleerbaar bekken ziekte kan; worden genezen met bekken- en para-aortale bestraling [21] Behandeling van patiënten met unresected periaortic knooppunten met uitgebreide-gebied.; bestraling leidt tot chronische ziekte bij patiënten met lage-volume; . (<2 cm) nodale ziekte onder L3 [22] Een enkele studie (RTOG-7920) liet een overlevingsvoordeel; bij patiënten die bestralingstherapie para-aortale nodes zonder histologische; . Tekenen van de ziekte [23] Toxische effecten zijn groter bij para-aortale straling dan; met bekken straling alleen, maar waren meestal beperkt tot patiënten met een eerdere; abdominopelvic chirurgie. [23] Als postoperatieve; EBRT is gepland na een operatie, extraperitoneale lymfe-node; bemonstering wordt geassocieerd met minder straling geïnduceerde complicaties dan; transperitoneal aanpak [24] Patiënten die extraperitoneale lymfe-node onderging.; bemonstering had minder darm complicaties dan degenen die transperitoneal lymfe-node sampling gehad. [22, 24, 25] De resectie van macroscopisch betrokken bekken; nodes kunnen de tarieven van de lokale controle met postoperatieve bestraling te verbeteren; therapy.[ 26 ] In addition, prospective data points to improvement in outcomes for patients who undergo resection of positive para-aortic lymph nodes before curative intent chemoradiation therapy, however, only patients with minimal nodal involvement (<5mm) benefited.[ 27 ] For patients who complete EBRT and have bulky cervical disease such that standard brachytherapy cannot be placed anatomically, interstitial brachytherapy has been used to deliver adequate tumoricidal doses with an acceptable toxicity profile.[ 28 ] Several groups have investigated the role of neoadjuvant chemotherapy to convert patients who are conventional candidates for chemoradiation into candidates for radical surgery.[ 29 - 33 ] Multiple regimens have been used; however, almost all utilize a platinum backbone. The largest randomized trial to date was reported in 2001, and its accrual was completed before the standard of care included the addition of cisplatin to radiation therapy.[ 34 ] As a result, although there was an improvement in OS for the experimental arm, the results are not reflective of current practice. This study accrued patients with stages IB through IVA disease, but improvement in the experimental arm was only noted for participants with early stage disease (stages IB, IIA, or IIB). EORTC-55994 (NCT00039338) randomly assigned patients with stages IB2, IIA2, and IIB cervical cancer to standard chemoradiation or neoadjuvant chemotherapy (with a cisplatin backbone for three cycles) followed by evaluation for surgery. With OS as the primary endpoint, this trial may delineate whether there is a role for neoadjuvant chemotherapy for this patient population. Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; stage IIB cervical cancer. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria. Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum. Standard treatment options for stage IVB cervical cancer include the following Radiation therapy may be used to palliate central disease or distant; metastases. Multiple agents are associated with objective response rates, however, durable responses are rare. Drugs used in stage IVB cervical cancer treatment are shown in Table 6. Single-agent cisplatin administered intravenously at 50 mg/m² every 3 weeks has been the regimen most often used to treat recurrent cervical cancer since the drug was initially introduced in the 1970's.[ 2 ] More recently, the GOG has reported on sequential randomized trials dealing with combination chemotherapy for stages IVB, recurrent, or persistent cervical cancer.[ 8, 12 - 16 ] Evidence (cisplatin in combination with other drugs) Patients were randomly assigned to the following four treatment arms Additional study methods and results included the following Treatment options under clinical evaluation for stage IVB cervical cancer include the following Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; stage IVB cervical cancer. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria. Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum. Treatment options for recurrent cervical cancer include the following For recurrence in the pelvis after initial radical surgery, radiation therapy and chemotherapy (fluorouracil with or without mitomycin) may cure; 40% to 50% of patients.[ 1 ] Chemotherapy can be used for palliation. Drugs used for palliative chemotherapy are shown in Table 7. Single-agent cisplatin administered intravenously at 50 mg/m² every 3 weeks has been the regimen most often used to treat recurrent cervical cancer since the drug was initially introduced in the 1970's.[ 2 ] More recently, the GOG has reported on sequential randomized trials dealing with combination chemotherapy for stage IVB, recurrent, or persistent cervical cancer.[ 9, 12, 14 - 17 ] Evidence (cisplatin in combination with other drugs) Patients were randomly assigned to the following four treatment arms Additional study methods and results included the following No standard treatment is available for patients with recurrent cervical cancer that has spread; beyond the confines of a radiation or surgical field. For locally recurrent disease, pelvic exenteration can lead; to a 5-year survival rate of 32% to 62% in selected patients.[ 20, 21 ] These patients are; appropriate candidates for clinical trials testing drug combinations or new; anticancer agents. Treatment options under clinical evaluation for recurrent cervical cancer include the following Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; recurrent cervical cancer. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria. Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum. During pregnancy, no therapy is warranted for preinvasive lesions of the; cervix, including carcinoma in situ, although expert colposcopy is recommended; to exclude invasive cancer. Treatment of cervical cancer in pregnancy is predicated on the extent of disease and the gestational age at diagnosis. Patients should undergo biopsy as needed and imaging to establish the extent of disease to make the most informed choices. The most appropriate imaging modality in pregnancy is magnetic resonance imaging, when indicated. Pregnancy does not alter the course of cervical cancer. As a result, in certain cases, patients may elect to postpone treatment until its effects on the pregnancy are minimized. This may be considered for patients with the more common, and less aggressive histologic subtypes: squamous, adenocarcinoma, and adenosquamous. Patients with high-risk subtypes, such as small cell or neuroendocrine tumors, should be counseled toward immediate treatment despite the effects on the fetus, given their risk of progression. Patients with early stage (IA) disease may safely undergo fertility-sparing treatments including cervical conization or radical trachelectomy, as indicated. The optimal timing for this procedure is in the second trimester, before viability. Some authors have suggested waiting until the completion of a pregnancy to initiate treatment.[ 1 ] For patients with IA2 and IB disease such a delay may also be safe, but because of a risk of lymphatic spread, assessment of lymph-node status should first be ascertained. The status is best determined surgically via a laparoscopic or open lymph-node dissection, which can be safely performed up to approximately 20 weeks of pregnancy.[ 2, 3 ] In patients without lymphatic spread, waiting for fetal viability to initiate treatment is an option. Patients with positive lymph nodes should be counseled toward immediate treatment. For patients with stage II or greater disease, waiting for viability is generally not acceptable.[ 4 ] The standard of care is curative intent chemotherapy and radiation therapy. This treatment is toxic to the fetus and without ovarian transposition will render the ovaries nonfunctional after treatment. Evacuation of the fetus should be performed before the initiation of radiation. When this is not possible, the radiation will generally cause a spontaneous abortion 3 to 5 weeks after initiating treatment. Neoadjuvant chemotherapy has been offered to patients with locally advanced disease as a way to initiate treatment while maintaining the pregnancy.[ 1 ] Most chemotherapy agents can be initiated safely in the second trimester of pregnancy and beyond; mild growth restriction of the fetus is the most common side effect. Restriction of growth has been reported in a relatively small number of patients, and data is lacking on long-term outcomes for these women; as a result, this strategy should be considered with caution. Most of the patients in the reports underwent standard treatment (either surgery or radiation) after completion of the pregnancy. De kanker informatie samenvattingen worden regelmatig herzien en geactualiseerd als er nieuwe informatie beschikbaar komt. Dit deel beschrijft de laatste wijzigingen aangebracht in deze samenvatting met ingang van de datum te kiezen. General Information About Cervical Cancer Treatment Added Risk Factors as a new subsection. Deze samenvatting is geschreven en onderhouden door de Adult Treatment Editorial Board, dat is; redactioneel onafhankelijk van. De samenvatting geeft een onafhankelijk onderzoek; de literatuur en geen beleidsverklaring van vertegenwoordigen of. Meer; Informatie over samenvatting beleid en de rol van de Editorial Boards in; het handhaven van de samenvattingen te vinden op de 'Over deze Samenvatting en - Comprehensive Cancer Database pagina's. This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about the treatment of cervical cancer. Het is bedoeld als een bron te informeren en artsen die de zorg voor kankerpatiënten te helpen. Zij voorziet niet in formele richtlijnen en aanbevelingen voor het maken van de gezondheidszorg beslissingen. Dit overzicht wordt regelmatig herzien en zo nodig bijgewerkt door de Adult Treatment Editorial Board, die redactioneel onafhankelijk van het National Cancer Institute (). De samenvatting geeft een onafhankelijk overzicht van de literatuur en geen beleidsverklaring van of de National Institutes of Health () te vertegenwoordigen. Bestuursleden beoordeling onlangs gepubliceerde artikelen per maand om te bepalen of een artikel moet Wijzigingen in de samenvattingen worden gemaakt door middel van een consensus proces waarin leden van de Raad evalueren de kracht van het bewijs in de gepubliceerde artikelen en te bepalen hoe het artikel moet worden opgenomen in de samenvatting. The lead reviewers for Cervical Cancer Treatment are Sommige van de verwijzing citaten in deze samenvatting worden begeleid door een level-of-bewijs aanwijzing. Deze aanduidingen zijn bedoeld om lezers te helpen beoordelen van de sterkte van het bewijs ter ondersteuning van het gebruik van specifieke interventies of benaderingen. De Adult Treatment Editorial Board maakt gebruik van een formeel bewijs ranking systeem in de ontwikkeling van haar niveau van evidence-aanduidingen. is een geregistreerd handelsmerk. Hoewel de inhoud van documenten vrij als tekst kan worden gebruikt, kan niet worden aangemerkt als een kanker informatie samenvatting, tenzij het wordt gepresenteerd in al haar onderdelen en wordt regelmatig bijgewerkt. Toch zou een auteur toegestaan ​​om een ​​zin te schrijven zoals " 's kanker informatie samenvatting over borstkanker preventie staten de risico's kort en bondig:. [Bevatten uittreksel uit het overzicht]" De aangewezen citaat van deze samenvatting is Adult Treatment Editorial Board. Cervical Cancer Treatment. Bethesda, MD: /types/cervical/hp/cervical-treatment-. . [PMID: 26389493] Afbeeldingen in deze samenvatting worden gebruikt met toestemming van de auteur (s), de artiest en / of uitgever voor gebruik binnen alleen de samenvattingen. Toestemming om afbeeldingen te gebruiken buiten de context van de informatie moet worden verkregen van de eigenaar (s) en kan niet door de informatie over het gebruik van de afbeeldingen in deze samenvatting, samen met vele andere kanker-gerelateerde beelden worden toegekend, is verkrijgbaar in Visuals Online, een verzameling van meer dan 2.000 wetenschappelijke beelden. Basis van de sterkte van de beschikbare gegevens, kunnen behandelingen worden omschreven als "standaard" of "onder klinische evaluatie." Deze codes mogen niet worden gebruikt als basis voor de verzekering vergoeding bepalingen. Meer informatie over verzekering is beschikbaar op de pagina beheren Cancer Care.